Геморрагический васкулит. Клинико-лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь (пурпура) Шенлейна–Геноха, анафилактоидная пурпура) — иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом (поражаются мелкие сосуды: капилляры, венулы, артериолы — с отложением в их стенках иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов класса А(IgA)) и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек.
Диагностика
Приоритетным является определение причины, «запустившей» иммунокомплексный процесс. Поэтому вначале необходимо попытаться выяснить, после чего ребенок заболел. Чаще больные и их родители фиксируют внимание на появлении сыпи, врачу же необходимо знать, чтопредшествовало этому проявлению заболевания, памятуя о том, что иммуннокомплексный процесс «запускается» чаще всего острой инфекцией либо обострением хронической. Выясняется, что у ребенка за какое-то время до появления сыпи был подъем температуры, насморк, кашель. Часто на вопрос: «Болело ли горло? Было ли больно глотать?» — врач получает утвердительный ответ. Выявление при этом увеличения титра АСЛО, нахождение очаговой инфекции в носоглотке, зубах и т. д. помогает установить роль стрептококка в генезе заболевания и предоставляет возможность для успешного лечения. Сложнее при наличии нормального титра антистрептококковых антител. В этом случае успех терапии зависит от выявления очаговой инфекции, гельминтозов, лямблиоза, токсокароза,хеликобактериоза (даже без выраженных явлений гастрита или гастродуоденита, но при выявлении Нр).
Степень активности, или степень тяжести, процесса определяется выраженностью клинических проявлений заболевания, тяжестью состояния и картиной периферической крови. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное ускорение СОЭ характерны для тяжелых форм заболевания.
Сдвиги в биохимическом анализе крови при ГВ неспецифичны и могут быть представлены диспротеинемией, а для выраженного поражения почек характерны повышение уровней мочевины и креатинина, гипопротеинемия и т. д.
В коагулограмме при ГВ отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции (укорочение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АЧТВ, или АПТВ), сочетающейся в тяжелых случаях с потреблением антитромбина III, значительная активация тромбоцитов (усиление адгезии и агрегации тромбоцитов) и положительные паракоагуляционные (этаноловый и протаминсульфатный) тесты, появление патологического фибриногена В, а также повышение уровня фактора Виллебранда в крови. Эти изменения наиболее выражены при абдоминальном и почечном синдромах.
Существенную помощь в диагностике заболевания и ведении больных оказывают результаты УЗИ органов брюшной полости. При абдоминальной форме выявляются увеличение размеров и изменение эхогенности печени, селезенки, поджелудочной железы, эхопозитивная тяжистость по ходу сосудов этих органов, а нередко и появление жидкости в подпеченочной и подселезеночной областях. Причем в ряде случаев при непостоянных, незначительных болях в животе изменения внутренних органов, выявляемые при УЗИ, подтверждают абдоминальную локализацию процесса и помогают своевременно назначить адекватную терапию. Правильность такой трактовки изменений органов брюшной полости у детей,больных ГВ, подтверждает их параллелизм с клинической картиной —кожной сыпью, болевым синдромом и признаками гиперкоагуляции в коагулограмме. Одновременно с улучшением состояния, исчезновением клинических проявлений заболевания и нормализацией показателей коагулограммы исчезают и изменения, которые показало УЗИ. Таким образом, благодаря применению этого исследования удается не только выявлять вовлечение в патологический процесс внутренних органов и своевременно начинать адекватное лечение, но также оценивать эффективность проводимой терапии.
Лечение
Общие терапевтические мероприятия:
Ограничение двигательной активности, элиминационную (гипоалергенную) диету, энтеросорбцию, дезагрегантную и, при необходимости, антикоагулянтную терапию.
Постельный режим должен соблюдаться весь активный период и далее в течение 5–7 дней после последнего высыпания. Расширение режима разрешается на фоне улучшения клинических и лабораторных данных,после предварительной ортостатической пробы: ребенку в течение 1–2Ч разрешается ходить, а остальное время суток лежать. При отсутствии после этого свежих высыпаний ребенок может перейти на палатный режим,который постепенно расширяют.
Необходима диета с исключением облигатных аллергенов и новых для организма продуктов (с учетом их индивидуальной переносимости). Временно исключают из пищи мясо, рыбу, яйца. В острый период применяется некоторое ограничение соли, исключение экстрактивных веществ. В диету вводят бифидокефир, фруктовый морс, компот (из местных фруктов с небольшим количеством сахара).
При абдоминальном синдроме и желудочном кровотечении в первые дни энтеральное питание исключается (голод), затем назначается диета по Певзнеру: стол № 1 в охлажденном виде, при почечном синдроме — стол № 7.
В качестве энтеросорбентов рекомендуются карболен по 1 таблетке на год жизни (но не более 10 таблеток) один раз на ночь, энтеросорб или полифепан по 1 г/кг и др. Длительность применения их при остром течении — 2–4 недели, а при волнообразном — 1–3 месяца. В этом случае энтеросорбенты назначаются курсами по 10–14 дней с перерывами.
Патогенетическое лечение:
Восстановление микроциркуляции в сосудах органов и тканей путем достижения гипокоагуляционного эффекта лечения. В состав базисной терапии ГВ при легкой степени тяжести процесса включается применение дезагрегантов, из которых рекомендуется курантил (дипиридамол) + трентал (пентоксифиллин). Суточная доза курантила — 3–5 мг/кг/сут внутрь или внутривенно капельно. Трентал назначается внутрь по 5–10 мг/кг/сут (по 0,1 г 2–3 раза в день или 0,1 г (1 ампула) внутривенно капельно в 250 мл изотонического раствора в течение 2–3 ч).
При суставном синдроме дезагреганты комбинируются с индометацином или ибупрофеном. Суточная доза индометацина — 2–4 мг/кг. Нежелательно длительное (более 10–14 дней) использование препарата ввиду его раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и нефротоксичность. В комплексной терапии ГВ с целью активации фибринолиза применяют также никотиновую кислоту и ее производные (компламин) внутрь или внутримышечно, или внутривенно капельно.
При средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести болезни помимо дезагрегантов в качестве антикоагулянтной терапии используются антикоагулянты прямого действия — гепарин и его низкомолекулярные аналоги (фраксипарин). Гепарин назначается при наличии сливной кожной сыпи, особенно с язвенно-некротическими элементами, наличием почечного и абдоминального синдромов. Он вводится под кожу живота 4 раза в сутки либо внутривенно капельно на изотоническом растворе. Рекомендуется стартовая доза (суточная) 300–400 ЕД/кг. Интенсивное связывание гепарина белками острой фазы, ацидотический сдвиг, а также снижение уровня АТ III при тяжелом течении заболевания снижают действие гепарина. В этом случае показана коррекция КЩС, противовоспалительная терапия и струйное медленное введение свежезамороженной плазмы —донатора АТ III — в дозе 10–15 мл/кг/ сут, вводится 2 раза в неделю вместе с четвертью суточной дозы гепарина. Эффект достаточности дозы гепарина должен проявляться в положительной клинической динамике,сдвиге в сторону умеренной гипокоагуляции (до 10–15 мин по Ли–Уайту) или удлинением АЧТВ (АПТВ) в 1,5–2 раза по сравнению с исходным,отрицательными паракоагуляционными тестами (этаноловый, протаминсульфатный), сдвигом МНО (больше 1). При отсутствии такого эффекта от стартовой дозы гепарина ее увеличивают ступенеобразно ежедневно на 100 ЕД/кг/сут (иногда до 700–800 ЕД/кг). Эффект применения гепарина контролируется ежедневными показателями коагулограммы для определения оптимальной дозы препарата (по показателям Ли–Уайта, АЧТВ или МНО). Общий курс лечения гепарином должен длиться до получения положительного эффекта (общее состояние, клинические проявления, динамика сыпи и т. д.).
Антибиотики назначают при сопутствующей инфекции или при обострении и носительстве хронической инфекции (очаговой), а также при упорном волнообразном течении заболевания (терапия ex juvantibus). Показаны антибиотики широкого спектра действия — макролиды (сумамед), цефалоспорины III–IV поколения.
Терапия ГВ включает обязательную санацию хронических очагов инфекции, дегельминтизацию, лечение лямблиоза, хеликобактериоза, гастрита, гастродуоденита.
При II и III степени тяжести помимо описанной терапии иногда применяют глюкокортикоиды (преднизолон по 1–1,5, реже 2 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, что оказалось эффективным для профилактики нефрита при почечном синдроме (F. Mollica et al., 1992). Как правило, вышеперечисленные средства лечения при остром течении ГВ являются достаточными и позволяют получить хороший терапевтический эффект.
При волнообразном течении применяются нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен (вольтарен, диклофенак) — 1–2 мг/кг (в 2–3 приема) или индометацин — 2–4 мг/ кг, длительность курса — 4–6 недель),мембраностабилизаторы (витамин Е — 5–10 мг/кг/ сут в течение месяца, ретинол — 1,5–2 мг/кг 2 недели, рутин — 3–5 мг/кг 1 месяц), иммунокорригирующие препараты,антиметаболиты и цитостатики.
Поражение почек в виде изолированного мочевого синдрома без нарушения их функции успешно лечится длительными (до 6–12 месяцев и более) курсами препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквенил в возрастных дозах и под контролем окулиста).
Иммунокорригирующие препараты целесообразно применять при волнообразном течении ГВ и капилляротоксическом нефрите — это дибазол или препараты, способствующие синтезу интерферона (циклоферон, амиксин и др.). При низкой активности фагоцитоза показаны иммунокорректоры, при высокой — антиоксиданты.
Цитостатики — наиболее сильное средство — назначают лишь при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, смешанной форме гломерулонефрита и нефротическом синдроме. Их применяют в виде 4-компонентной схемы лечения (преднизолон + курантил + гепарин + циклофосфан либо азатиоприн). Цитостатики назначают в средних терапевтических дозах на срок от 2–3 недель до 2–3 месяцев в зависимости от динамики процесса (при контроле анализа крови 1 раз в неделю). Отмена проводится в течение недели. При наличии гематурии отмена более медленная. Однако следует с осторожностью назначать цитостатики и иммунодепрессанты при затяжном и волнообразном течении ГВ. При этом необходимо попытаться найти этиологический момент, запускающий и поддерживающий иммунокомплексный процесс (инфекция, гельминтоз, аллергоз и др.) и провести его терапию. Глюкокортикостероиды при гематурической форме гломерулонефрита неэффективны.
При бурной клинической картине ГВ назначается инфузионная терапия. Она проводится 5%-ным раствором глюкозы и физиологическим раствором из расчета 10–15 мл/кг/сут с целью улучшения реологических свойств крови, коррекции микроциркуляции и при симптомах интоксикации.
При тяжелых формах заболевания, особенно при молниеносной форме с нарастающей острой почечной недостаточностью, лечение начинают с интенсивного плазмафереза. Проводят замену 2,5–10 объемов циркулирующей плазмы за 5–12 сеансов, причем первые 3–4 сеанса проводят ежедневно, последующие — с перерывом 1–3 дня. Замещение удаленной плазмы больного проводят физиологическим раствором, реополиглюкином и свежезамороженной плазмой. Параллельно всегда используются дезагреганты и гепарин. Плазмаферез применяется при формах, рефрактерных к терапии. Отмену антикоагулянтов и других корректоров гемостаза при лечении ГВ рационально проводить постепенно после улучшения клинических показателей и нормализации параметров, отражающих иммунологический статус больного. В качестве критериев отмены должны использоваться показатели уровня лейкоцитов в крови, СОЭ, ЦРБ, титры АСЛ-О, криоглобулиновый тест и уровень ЦИК в крови. Их нормализация — показание к отмене терапии.
Следует иметь в виду, что появление новых элементов сыпи может быть связано не с рецидивом болезни, а, например,с резким расширением двигательного режима. В ходе лечения и после стихания проявлений заболевания необходима активная санация очагов инфекции.
Профилактика
Важную роль в профилактике обострений и рецидивов болезни играет предупреждение обострений очаговой инфекции, отказ от приема антибиотиков и других лекарств без достаточно веских оснований, устранение контакта с аллергенами. Рецидив может быть спровоцирован также переохлаждением, чрезмерными физическими нагрузками, нарушением питания, стрессовыми ситуациями и т. д., поэтому всего этого следует избегать людям, перенесшим ГВ.
