Внутриутробная задержка роста. Клиника. Лабораторная диагностика. Лечение

При ВЗР рост и масса ребенка при рождении отстают от нормальных показателей для соответствующего гестационного возраста более чем на 2 стандартных отклонения. ВЗР может быть составляющей одного из наследственных синдромов или быть самостоятельным заболеванием.

Причины ВЗР

1. Многоплодная беременность.

2. Нарушение питания матери (недоедание).

3. Конституция матери.

4. Экстрагенитальные заболевания матери (артериальная гипертен-зия, сахарный диабет).

5. Вредные факторы воздействия (курение, алкоголизм, интоксикация).

6. Плацентарные пороки.

7. Генетические пороки плода:

   • Хромосомные болезни.

   • Синдромы, связанные с первичной недостаточностью роста: Рассела–Сильвера (Russell–Silver); Нунан (Noonan); Прадера–Вилли (Prader–Willi);

Клиника

• Степень задержки физического развития у детей с ВЗР разнообразна. Около 80% пациентов к 2 годам имеют нормальный рост. 15% детей к 4 годам достигают показателей генетического ростового коридора. 5% детей с ВЗР остаются низкорослыми. Средний конечный рост у детей с ВЗР составил для мальчиков 161,9 ± 8,0 см и для девочек — 147,68 ± 7,2 см.

• Функции эндокринных органов у пациентов с ЗВР не нарушены; в периоде новорожденности могут наблюдаться эпизоды гипогликемии. Отмечаются низкие уровни ИФР-1 и ИФРСБ-3, однако значения ГР в стимуляционных пробах нормальные. Показатели костного созревания вариабельны и могут не коррелировать со степенью задержки физического развития.

Диагностика

1-я ступень — определение риска дефицита ГР/ИФР-1 и ИФРСБ-3

1. Факторы риска:

   • в анамнезе — опухоль, краниальные воздействия или другие органические поражения гипофиза;

   • МРТ-признаки поражения гипофиза.

2. Клиническое обследование (антропометрия):

   • выраженная низкорослость (рост ниже 3 стандартных отклонений);

   • выраженное снижение скорости роста более 2 стандартных отклонения на протяжении 12 месяцев;

   • рост ниже 2 стандартных отклонений и скорость роста менее 1 стандартного отклонения на протяжении 12 месяцев;

   • рост ниже 1,5 стандартных отклонений и скорость роста менее 1,5 стандартного отклонения на протяжении 2 лет.

2-я ступень — скрининг дефицита ГР/ИФР-1 и ИФРСБ-3

1. Лабораторные исследования:

   • R-грамма левой кисти и лучезапястного сустава;

   • КТ/МРТ головного мозга;

   • тиреоидная функция (ТТГ, Т4 св);

   • кортизол, АКТГ;

   • кариотип (девочки).

2. Определение ИФР-1 и ИФРСБ-3:

   • ИФР-1/ИФРСБ3 < –1 стандартного отклонения, рекомендуется клиническое наблюдение и возврат к 1-й ступени через 6 месяцев;

   • ИФР-1/ИФРСБ3 < –2 стандартных отклонения, то переходим на ступень 4;

   • если на КТ/ МРТ головного мозга выявлена патология, то прове-дение ГР-стимуляционных тестов является факультативным. При отсутствии патологии на КТ/МРТ головного мозга переходим на ступень.

3-я ступень — определение секреции ГР:

• однократное измерение базального уровня ГР в сыворотке крови не имеет диагностического значения;

• обязательно проводят 2 из следующих стимуляционных тестов (с клофелином, аргинином, инсулином, глюкагоном, леводопой);

• диагностический уровень пика ГР в крови составляет менее 10 нг/мл;

• тотальный дефицит ГР — до 7 нг/мл;

• частичный дефицит ГР — 7–10 нг/мл; – если ГР в 2 тестах <10 нг/мл, то переходим к ступени 5;

• при выявлении в первой пробе пика выброса ГР > 10 нг/мл, вторая проба не проводится и диагноз дефицита ГР исключается.

4-я ступень — обследование гипофиза:

• МРТ;

• при необходимости тесты исследования гипоталамо-гипофизарной системы.

5-я ступень — лечение дефицита ГР

Лечение

• Генно-инженерные препараты ГР человека: Нордитропин (НордиЛет) (Ново Нордиск, Дания), Хуматроп (Лилли Франс, Франция), Генотропин (Пфайзер Хелс АБ, Швеция), Сайзен (Индустрия Фармасьютика Серано, Италия) и др. Данные препараты имеют одинаковую ростстимулирующую активность, вводятся мультидозными шприц-ручками соответствующих фирм-производителей.

• Дозировка препаратов ГР. При терапии ДГР у детей имеется четкая связь «доза – ростовой эффект», особенно выраженная в первый год лечения. Рекомендуемая стандартная доза ГР при соматотропной недостаточности у детей и подростков составляет 0,033 мг/кг/сут (0,1 МЕ/кг/сут). У детей с ДРГ в начале пубертата рекомендовано увеличение дозы препарата до 0,045–0,05 мг/кг/сут. ГР вводится подкожно, ежедневно перед сном.

• Критерием эффективности терапии является— увеличение скорости роста от исходной в несколько раз. Максимальная скорость роста отмечается в первые 3–6 мес. лечения, достигая 8–13 см/год и постепенно замедляясь ко второму году терапии (более 5–6 см/год).

Противопоказания

• при закрытых зонах роста;

• наличии активных злокачественных новообразований, прогрессирующем росте интракраниальных опухолей;

• гиперчувствительности к любым составляющим препарата или растворителя.