Врожденная дисфункция коры надпочечников. Синдром потери соли. Диагностика. Принципы лечения. Прогноз. Пренатальная диагностика

Синдром потери соли

У 70-75 % детей при полной потере активности фермента 21-ГД в периоде новорожденности наблюдается сочетание глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточности с развитием сольтеряющей формы заболевания: она проявляется ургентным состоянием сольтеряющим кризом.

После 2-3-й нед. жизни появляются неспецифические симптомы заболевания: вялое сосание, частые срыгивания и рвота, диарея, потеря массы тела. Прогрессирующее нарастание электролитного дисбаланса приводит к развитию гипонатриемической дегидратации, гиперкалиемии, метаболическому ацидозу и кардиогенному шоку. Данные клинико-биохимические нарушения наблюдаются при многих состояниях периода новорожденности, затрудняют диагностический поиск и часто приводят к ошибочному диагнозу у мальчиков с классической сольтеряющей формой ВГКН.

Причины сольтеряюшего синдрома у новорожденных:

1. Гастроинтестинальные потери:

   • гастроэнтерит;

   • пилоростеноз.

2. Ренальные потери:

   • недоношенность;

   • острый пиелонефрит;

   • почечная дисплазия.

3. Патология надпочечников:

   • врожденная гипоплазия надпочечников;

   • ВГКН;

   • врожденный гипоальдостеронизм;

   • псевдогипоальдостеронизм.

Без своевременной адекватной заместительной гормональной терапии дети погибают при явлении острой надпочечниковой недостаточности.

Диагностика

1. Пальпация гонад, УЗИ ОМТ.

2. Лабораторное подтверждение дефицита 21-ГД у новорожденных основано на определении повышенных уровней патогенетического маркера заболевания 17-ОНП. Показатель 17-ОНП (>300 нмоль/л) при классических формах ВГКН примерно в 100 раз превышает нормальные показатели (<3 нмоль/л).

3. Скрининг — исследование уровня 17-ОНП в капиллярнойкрови из пятки новорожденного (США, Франции, Германии, Италии, Швейцарии, Японии, Швеции, Индии и др.).

Лечение

1. Заместительная терапия глюкокортикоидами. В периоде новорожденности и раннем детском возрасте препаратом выбора является гидрокортизон — глюкокортикоид, который in vivo быстро превращается в активный кортизол. Обычно лечение гидрокортизоном начинают с ударной стартовой дозы — 50– 100 мг внутривенно (до 400 мг/м/сут) — что обусловлено высокой скоростью секреции кортизола в данный возрастной период, а затем назначают прием таблетированных форм препарата. Необходимо избегать длительного применениявысоких доз глюкокортикоидов у новорожденных и детей раннего возраста (более 25 мг/м2) вследствие отрицательного влияния на процессы линейного роста, развития ожирения и других проявлений синдрома Иценко–Кушинга. У детей с зонами роста, близкими к закрытию, используют глюкокортикоиды длительного действия, имеющие выраженный АКТГ-подавляющий эффект (преднизолон или дексаметазон). Доза преднизолона составляет 2-4 мг/м2/сут (средняя суточная доза 57,5 мг), при этом 1/3 дозы препарата назначается утром 2/3 дозы перед сном. Суточная доза дексаметазона 0, 25-0, 35 мг/м2 (средняя суточная доза -0,25-0‚5 мг) дается однократно в вечерние часы.

2. Применение минералокортикоидов. Всем пациентам с сольтеряющей формой ВГКН с момента установления диагноза в периоде новорожденности назначается и минералокортикоид — флюдрокортизона ацетат. Обычно суточная доза препарата у детей первого года жизни составляет 0,1–0,3 мг (до 0,4 мг) в зависимости от уровня электролитов. Многие специалисты рекомендуют дополнительно давать ребенку грудного возраста раствор поваренной соли (1–3 г/сут или 0,3 г/кг массы тела; по 1/5 ч. л. поваренной соли, растворенной в смеси). У старших детей потребность в минералокортикоидах снижается до 0,05–0,15 мг/сут с последующей отменой препаратов.

3. Заместительная гормональная терапия при стрессовых сосотояниях. На фоне препаратов, ускоряющих метаболизм глюкокортикоидов (фенитоин, барбитураты, рифампицин и др.), рекомендуется увеличение поддерживающей дозы гормонов. На фоне умеренных стрессов (спортивные соревнования) или при легких формах интеркуррентных заболеваний, протекающих без лихорадки, суточную дозу глюкокортикоидов следует повышать в 2–3 раза. При тяжелых формах, сопровождающихся выраженной гипертермией (>38,5 ºС), кроме увеличения поддерживающей дозы глюкокортикоидов, необходим перевод больного ребенка на парантеральный прием гидрокортизона. На фоне тяжелых травм или оперативных вмешательств используется базисно-болюсный режим введения гидрокортизона За 15–30 мин до проведения медицинской манипуляции следует внутримышечно вводить гидрокортизон из расчета 1–2 мг/кг массы тела. Эмоциональные стрессы, такие как школьные экзамены, не требуют увеличения дозы глютикоидов.

4. Хирургическая коррекция наружных гениталий у девочек.

Прогноз

Только правильно подобранная и своевременная терапия ГКС обеспечивает нормальные темпы роста, костного созревания, полового развития и нормальную репродуктивную функцию.

Пренатальная диагностика

Молекулярная диагностика дефицита 21-ГД позволяет подтвердить диагноз ВГКН при сомнительных результатах скрининга новорожденных, так как уровень 17-ОНП имеет значительные колебания в зависимости от срока гестации, массы тела, перинатальной патологии. Определение генотипа при 21-гидроксилазной недостаточности имеет значение для повышения точности ранней пренатальной диагностики (и возможного пренатального лечения) и адекватного подбора дозы глюкокортикоидов, необходимых больному в периоде новорожденности и раннем детском возрасте.