Железодефицитные анемии у детей. Обмен железа. Причины развития ЖДА. Диагностика. Профилактика

Обмен железа

• Ежедневная пищевая потребность в железе (мг), по данным Американской академии наук, составляет в среднем 6 мг (до 6 месяцев), 10 мг (до года) и далее 10–15 мг каждый последующий год. Однако в пересчете на кг массы тела у детей этот показатель оказывается намного выше, чем у взрослых.

• Из смешанной пищи усваивается в среднем 10% содержащегося в ней железа (из круп — 1%, фруктов, овощей, яиц — 3%, рыбы — 11%, мяса — 20–22%).

• В норме организм взрослого здорового человека содержит около 3–5 г железа. Примерно 60% — это железо эритроцитов (у доношенных новорожденных 0,3–0,4 г; у недоношенных — 0,1–0,2 г), 9% — железо миоглобина и железосодержащих ферментов, 30–40% — железо негемовых белков — ферритина и гемосидерина (депо, запасной фонд) и менее 1% — железо трансферритина плазмы (транспортный фонд железа).

• Функцию депо выполняет печень, селезенка, костный мозг и головной мозг. Количество железа в депо может быть охарактеризовано с помощью определения концентрации сывороточного ферритина, что является в настоящее время единственным международно признанным маркером запасов железа в организме.

• Установлено, что передача железа от беременной женщины плоду происходит против градиента концентрации. Это проявляется тем, что уже после 37 недель гестации уровень сывороточного железа у плода выше, чем у матери.

Причины ЖДА

1. Антенатальные причины:

   • нарушения маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания и перенашивания беременности, гипоксический синдром, острые или обострение соматических и инфекционных заболеваний);

   • фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения;

   • синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности;

   • внутриутробная мелена;

   • недоношенность, многоплодие;

   • глубокий и длительный дефицит железа у беременной.

2. Интранатальные причины:

   1. фетоплацентарная трансфузия;

   2. преждевременная или поздняя перевязка пуповины;

   3. интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.

3. Постнатальные причины:

   • дефицит железа в пище (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочной или молочно-вегетарианской пищей, а также несбалансированная диета с недостатком белка, лишенная достаточного количества мясных продуктов);

   • повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении и избыточными весовыми прибавками, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста);

   • повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (наследственные или приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника);

   • нарушение всасывания железа в ЖКТ на фоне аллергических проявлений, воспалительных заболеваний ЖКТ, лямблиоза, инфицированности Helicobactеr pylory;

   • нарушение перехода Fe3+ →Fe2+ вследствие дефицита андрогенов, аскорбиновой кислоты, при наличии атрофического гастрита, приводящих к недостаточному образованию гастроферрина;

   • некоррегируемая анемия кормящей матери, многоплодная и повторная беременность, преждевременные роды, заболевания и характер питания матери;

   • высокий индекс фоновых заболеваний у детей раннего возраста.

Диагностика

• Лабораторные тесты. В пользу железодефицитного характера анемии свидетельствует снижение гемоглобина, гипохромия, микро- и пойкилоцитоз в общем анализе крови. При оценке биохимических показателей отмечается снижение уровня сывороточного железа и концентрации ферритина (<30 мкг/л) на фоне повышения общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС >60 мкмоль/л), уменьшение насыщения трансферрина железом (<25 %). Для выявления источника скрытых кровотечений исследуется кал на скрытую кровь и яйца гельминтов

• Инструментальные методики. Для установления причины хронической кровопотери должно быть проведено эндоскопическое обследование ЖКТ (ЭГДС, колоноскопия), рентгенодиагностика (ирригоскопия, рентгенография желудка). Обследование органов репродуктивной системы у женщин включает УЗИ малого таза, осмотр на кресле, по показаниям - гистероскопию с РДВ.

• Исследование пунктата костного мозга. Микроскопия мазка (миелограмма) показывает значительное снижение количества сидеробластов, характерное для гипохромной анемии. Дифференциальная диагностика направлена на исключение других видов железодефицитных состояний - сидеробластной анемии, талассемии.

Профилактика

• Доношенным детям на естественном вскармливании начиная с 4 месяцев (время истощения полученного во время беременности запаса железа) рекомендуется назначение какого-либо препарата железа, предпочтительнее неионного (например, комплекс с мальтозой) по 1 мг/кг.

• Доношенным детям из групп риска (рожденным от многоплодной беременности, а также беременности, осложненной токсикозом второй половины беременности; детям с высокой массой тела при рождении и избыточными весовыми прибавками; детям с лимфатическим типом конституции; детям, страдающим аллергическим диатезом, а также детям, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании неадаптированными смесями или цельным коровьим либо козьим молоком) с 4 месяцев в течение 3–6 месяцев рекомендуется назначать препараты железа в дозе 2 мг/кг массы тела.

• Недоношенным детям рекомендуется суточная профилактическая доза 2 мг/кг, начиная с 2-месячного возраста до 1 года, а при необходимости и дольше; параллельно с препаратами железа. Ферронат Хафетол – недоношенным рекомендуется прием витаминов Е и С внутрь в возраствозрастной дозировке.

• Детям на искусственном вскармливании, получающим адаптированные смеси с добавками железа и других микроэлементов и витаминов, назначение препаратов железа дополнительно не рекомендуется. Все это, вместе с соблюдением правил вскармливания и проведением профилактики рахита — залог успешной профилактики ЖДС у детей раннего возраста.

• В возрастной группе старше 1 года с факторами риска специфическая профилактика осуществляется курсами по 6–8 недель в суточной дозе 1 мг/кг по элементарному железу. Количество курсов определяется факторами риска.

• При достижении ребенком массы тела 50 кг и более суточная профилактическая доза препарата железа составляет 50 мг в сутки по элементарному железу. Девочкам-подросткам при обильных и/или длительных месячных показаны семидневные курсы железосодержащего препарата из расчета 50 мг в сутки после каждого цикла месячных.

• Проведение профилактических прививок у детей с ЖДА легкой степени тяжести не противопоказано, не требует нормализации уровня гемоглобина, так как количество иммунокомпетентных клеток в этом случае достаточное; при тяжелой ЖДА профилактические прививки следует проводить после излечения ЖДА.