Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики хронических пиелонефритов

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием плохого лечения острого пиелонефрита.

Клиническая симптоматика зависит от формы течения заболевания — прогрессирующего, рецидивирующего или латентного.

Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные при этом обычно не предъявляют жалоб, а часто и не знают о своем заболевании. Иногда после простудных заболеваний при случайных исследованиях мочи может выявиться лейкоцитурия, которая вскоре проходит и не обращает на себя внимание. Поэтому латентный пиелонефрит диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном исследовании. Такое течение наблюдается приблизительно у 20% больных пиелонефритом. Однако надо помнить, что заболевание при этом прогрессирует, и через какое-то время под влиянием внешних факторов или других причин инфекция активируется и начинает проявляться клинически. Через 10-15 лет могут развиться артериальная гипертензия и признаки хронической почечной недостаточности.

При активации процесса, в том числе и при рецидивирующем течении, повышается температура от субфебрильных до высоких цифр в зависимости от выраженности активности воспаления. Одновременно отмечаются ознобы.

Типичными являются боли в поясничной области. Обычно они двусторонние и только у 1/10 части больных – односторонние. Механизм развития болей такой же, как и при остром пиелонефрите. Они, как правило, ноющие, но у 4-6% больных могут быть в виде почечной колики.

У 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, которая связана с поражением форникальных отделов чашечек и вовлечением в воспалительный процесс близлежащих вен. Это обусловливает развитие массивных кровотечений.

Типичны для больных с хроническим пиелонефритом диспепсические жалобы: снижение аппетита, тошнота, а иногда и рвота, связанные с хронической интоксикацией.

Приблизительно треть больных жалуются на постоянные головные боли, которые могут быть объяснимы развивающейся артериальной гипертензией, а также интоксикацией, свойственной хронической инфекции. Последним обстоятельством можно объяснить также жалобы на общую слабость, ощущение разбитости и снижение работоспособности, которые выявляются у 80-90% больных.

При общем осмотре больных хроническим пиелонефритом выявляется умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Характерен серый оттенок кожных покровов. Кожа сухая, выявляется характерное пылевидное шелушение. Губы и язык сухие, последний обложен серым налетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у 50-70% больных выявляется артериальная гипертензия (при длительности заболевания до 5 лет она выявляется только у 9,4% с нормальной функцией почек и у 90,6% — с нарушенной). В целом установлено, что частота выявления артериальной гипертензии прямо-пропорциональна длительности заболевания, функциональному состоянию почек, активности процесса, степени морфологических изменений.

Спустя 10 и более лет от начала заболевания у большинства больных выявляется нарушение функции почек, развитие хронической почечной недостаточности. При рецидивирующем течении с частыми обострениями ХПН развивается гораздо быстрее, чем при латентном течении.

Прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих факторов. Доказано, что заболевание протекает неблагоприятно у больных с мочекаменной болезнью, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами и воспалительный процесс не затухает даже при применении мощных антибактериальных средств. Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных сахарным диабетом, так как глюкозурия является благоприятным фактором для развития микрофлоры. Плохо поддается лечению пиелонефрит, развившийся на фоне различных врожденных аномалий, аденомы предстательной железы.

Исходом пиелонефрита, рано или поздно, является развитие ХПН. И чем чаще и серьезнее обострение процесса, тем раньше формируется ХПН.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом обнаруживаются умеренная протеинурия (не превышает 1-3 г/л), лейкоцит- и эритроцитурия. В мочевом осадке наиболее типично наличие лейкоцитов (5-10 и более в поле зрения), однако при рецидивирующем течении эритроцитурия выявляется у большинства больных. У 5-10% больных наблюдается макрогематурия. При пробе Нечипоренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи превышает 2000, при пробе Аддиса-Каковского в суточном количестве мочи их количество превышает 2000000.

Обязательным является посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам не менее 3 раз за время наблюдения. Проба считается положительной, если в 1 мл мочи вырастает более 100 тысяч бактерий.

Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, истончается корковый слой.

При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов.

При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек.

Лечение

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания, клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Диета больных без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона. Однако ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний рекомендуется употреблять до 2-3 литров жидкости в сутки в виде соков, морсов, компотов, киселей.

В период обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки. При развитии ХПН уменьшается количество белка в диете, калийсодержащих продуктов.

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение оттока мочи или почечного кровообращения, а также широкий круг антибактериальных препаратов.

Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи (рН) на активность лекарственных средств.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения. Приводим наиболее часто применяемые группы антибиотиков для лечения хронического пиелонефрита: группа пенициллинов, отдавая предпочтение препаратам третьего и четвертого поколений (аугментин, аглоциллин, пиперациллин и др.); цефалоспорины первого (цефалотин), второго (цефуроксим, цефалексин, цефамандол), третьего (цефатаксим, цефтриаксон, цефтазидим), четвертого (цефпиром) поколений.

Группа хинолонов в настоящее время рассматривается как группа средств первой линии в помощи хроническим пиелонефритом:

1 поколение – налидиксовая кислота (невиграмон), пипемидиевая кислота (палин).

2 поколение (фторхинолоны) – ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), норфлоксацин (нолицин) и др.

Потеряли актуальность широко применявшиеся ранее нитрофурановые соединения (фурадонин, фурагин) из-за высокой гепато- и нейротоксичности. Высокой нефротоксичностью обладают аминогликозиды. При необходимости, особенно при высокой устойчивости бактериальной флоры, круг антибактериальных препаратов может быть расширен (карбапенемы, монобактамы, макролиды).

В комплексном лечении широко применяется фитотерапия (различные сборы трав): толокнянки, листьев брусники, почечный чай, клюква, листья березы, полевой хвощ, плоды шиповника и др.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез эритромицина, хлорида кальция на область почек; тепловые процедуры на поясничную область (диатермия, лечебная грязь, озокеритовые и парафиновые аппликации).

Санаторно-курортное лечение: курорты с минеральными водами (Железноводск, Трускавец, Джермук, Березовские минеральные источники). Особенно ценными в лечении считаются минеральные воды «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская».

Плановое противорецидивное лечение предусматривает предупреждение обострений хронического пиелонефрита. Существует много схем такого лечения. Часто применяющаяся схема Л.Г. Брюховецкого рекомендует после завершения стационарного этапа каждый последующий месяц (до 1-2 лет) проводить 10-дневные противорецидивные курсы, меняя каждый месяц уроантисептики. В промежутках между антибактериальными препаратами рекомендуется активная фитотерапия.