Гемолитическая анемия. Причины, механизм возникновения, симптомы

Наследственные гемолитические анемии:

1. Мембранопатии:

   • микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара):

     • этиология: мутации белка спектрина, наследуемые аутосомно-доминантно или аутосомно-рецессивно;

     • патогенез: нарушение проницаемости мембраны с избыточным поступлением натрия внутрь эритроцита;

     • особенности: часто сопутствуют врожденные дефекты развития («башенный» череп, «готическое небо», микрофтальмия).

   • овалоцитоз;

   • акантоцитоз.

2. Ферментопатии:

   • дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:

     • этиология: резко сниженная активность фермента, наследуемая по Х-сцепленному рецессивному механизму;

     • патогенез: нарушение защиты эритроцитов от окислительного повреждения;

     • особенности: гемолиз обычно индуцируется лекарственными препаратами, тяжелыми инфекциями.

   • дефицит пируваткиназы.

3. Гемоглобинопатии:

   • серповидноклеточная анемия (СКА):

     • этиология: мутация, наследуемая аутосомно-рецессивно, приводит к синтезу гемоглобина S вместе нормального гемоглобина А;

     • патогенез: у гемоглобина S нарушена функция переноса кислорода, а из-за его поляризации в форму типа кристаллической клетка приобретает серпообразную форму, а ее стойкость к лизису снижается;

     • особенности: соотношение гемоглобина S и А может быть различным (вплоть до случайных серповидных эритроцитов в мазке); мутация в гетерозиготном виде распространена в странах, эндемичных по малярии.

   • талассемии:

     • этиология: снижение синтеза одного из видов цепей гемоглобина (чаще α или β), наследуемое аутосомно-рецессивно;

     • патогенез: избыточно образующиеся (не получающие пар) цепи других видов преципитируют, осаждаются и снижают устойчивость эритроцитов к гемолизу;

     • особенности: α-цепи кодируются четырьмя локусами, поэтому α-талассемия может протекать легко (мутация в одном локусе) или быть несовместимой с жизнью (все 4 локуса); β-талассемия бывает большой (тяжелое течение) и малой (легкое течение).

   • аномальные гемоглобины C, D, E.

Приобретенные гемолитические анемии:

1. Иммунные:

   • аутоиммунные – связаны с продукцией антител к собственным эритроцитам; среди них выделяют анемии с тепловыми и холодовыми агглютининами, а также первичные и вторичные (на фоне ревматических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний);

   • аллоиммунные – трансфузионные реакции при несовместимости по системам АВ0 и резус, реакции при пересадке костного мозга.

2. Неиммунные:

   • механическое повреждение эритроцитов:

     • маршевая гемоглобинурия при повышенных нагрузках на мышцы нижних конечностей;

     • разрушение эритроцитов протезами клапанов сердца;

     • микроангиопатическая анемия при васкулитах, ДВС-синдроме;

   • повреждение химическими агентами (свинец, мышьяк, гемолитические яды змей, пауков);

   • повреждение физическими агентами (гипертермия, радиация);

   • пароксизмальная ночная гемоглобинурия с панцитопенией.

Проявления внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

При внутрисосудистом гемолизе эритроциты лизируются в сосудистом русле и их содержимое поступает прямо в кровь. Этот вид гемолиза характерен для механического, химического и физического повреждения эритроцитов, а также для некоторых ферментопатий.

При внутриклеточном гемолизе эритроциты разрушаются в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы, то есть в селезенке, печени и костном мозге. Основная причина – нарушение их формы и возможности к деформации. Этот вид гемолиза характерен для всех наследственных гемолитических анемий (кроме некоторых ферментопатий) и большинства иммунных гемолитических анемий (для остальных характерен смешанный гемолиз).

Клинические проявления

Вне кризов большинство видов гемолитических анемий проявляются умеренной симптоматикой, включающей анемический синдром, спленомегалию, желтуху, жалобы, связанные с образованием пигментных камней в желчном пузыре и желчных путях.

Хроническое течение (хотя и с возможными кризами) наиболее характерно для серповидно-клеточной анемии (СКА) и талассемии.

Диагностика

При анемиях с внутрисосудистым гемолизом в крови (и в моче) большое количество свободного гемоглобина, а с внесосудистым – непрямого билирубина в крови, стеркобилина в кале и уробилина в моче.

Для следующих анемий также характерны:

• микросфероцитоз: микросфероциты, снижение осмотической резистентности;

• дефицит Г-6-ФДГ: «надкусанные» эритроциты (дегмациты), тельца Гейнца в эритроцитах;

• СКА: серповидные эритроциты, тельца Жолли в эритроцитах, нарушения соотношений фракций гемоглобина по данным электрофореза;

• талассемии: мишеневидные эритроциты, нарушения соотношений фракций гемоглобина по данным электрофореза;

• иммунные анемии: положительная прямая проба Кумбса.

Суть прямой пробы Кумбса заключается в том, что эритроциты, «готовые» к иммунному гемолизу, имеют на своей поверхности иммуноглобулины (антитела). Добавление к ним сыворотки с антителами к иммуноглобулинам (то есть с «анти-антителами») приводит к их агглютинации и выпадению в осадок (положительная проба).