Клиническое значение общего анализа крови при заболеваниях внутренних органов

Основные показатели клинического анализа крови.

Эритроциты – RBC (red blood cells) – составляют основную массу форменных элементов крови. Эритроциты образуются из ретикулоцитов и имеют форму двояковогнутого диска, что обеспечивает максимальное соотношение «площадь поверхности/объём». Помимо участия в тканевом дыхании, эритроциты выполняют питательную (доставка питательных веществ к тканям) и защитную (связывают некоторые токсины и переносят на своей поверхности антитела) функции. Средняя продолжительность жизни эритроцита 90 – 120 дней. Нормальные значения для мужчин составляют 4,0 – 5,1 х 1012/л, для женщин 3,7 – 4,7 х 1012/л.

Увеличение количества эритроцитов – эритроцитоз – может быть вызвано гипоксией, дегидратацией, повышенной продукцией эритропоэтинов. Снижение количества эритроцитов в крови — один из критериев анемии.

Средний объем эритроцита – MCV (mean corpuscular volume) измеряют в фемтолитрах (фл) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляют делением суммы клеточных объёмов на количество эритроцитов.

Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, меньше 80 фл — как микроцит, больше 100 фл — как макроцит. MCV нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого количества анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов.

Среднее содержание гемоглобина (Hb) в эритроците – MCH (mean corpuscular hemoglobin) характеризует содержание Hb в эритроците. Этот показатель отражает степень насыщения эритроцита Hb. MCH самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, MCHC. На основании этих показателей анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Снижение MCH (то есть гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемии при хронических заболеваниях, талассемии, для некоторых гемоглобинопатий, отравления свинцом, нарушения синтеза порфиринов. Повышение MCH — маркёр макроцитоза и гиперхромии. Поэтому повышение MCH выявляют при мегалобластных анемиях, анемии после острой кровопотери, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных заболеваний; при приёме цитостатиков, пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов.

Средняя концентрация Hb в эритроците – MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) — показатель насыщенности эритроцитов Hb. В гематологических анализаторах MCHC определяют автоматически. MCHC используют для дифференциальной диагностики анемий.

Снижение МСНС характерно для гипохромных железодефицитных анемий, повышение — для гиперхромных. Снижение МСНС наблюдают при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза Hb.

Гемоглобин – Hb (hemoglobin) — основной компонент эритроцитов, представляющий собой сложный белок, состоящий из гема и глобина. Главная функция Hb состоит в переносе кислорода от лёгких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состава крови (КОС). Нормальные значения для мужчин 130 – 160 г/л, для женщин – 120-150 г/л.

Определение концентрации Hb и количества эритроцитов в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. При анемиях концентрация Hb варьирует в широких пределах и зависит от её формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение Hb относительно умеренное (до 85-114 г/л), количество эритроцитов может быть нормальным или умеренно сниженным — 3-3,6 х1012/л. Значительное снижение концентрации Hb в крови (до 50-85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипопластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, витамин В12-дефицитной анемии. При этом количество эритроцитов в крови может снижаться до 1-1,6 х 1012/л.

Концентрация Hb 30-40 г/л — показатель выраженной анемии, при которой необходимы неотложные мероприятия. Минимальная концентрация Hb в крови, совместимая с жизнью, — 10 г/л.

Гематокрит – Ht (hematocrit) – соотношение объемов эритроцитов и плазмы (объёмная фракция эритроцитов в цельной крови). Величина Ht зависит от количества и объёма эритроцитов. Ht широко применяют для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25-15%.

Тромбоциты – PLT (platelets) — форменный элемент крови диаметром 2-4 мкм, представляющий собой «осколок» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую и адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свёртывания крови и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Они способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), поддерживать спазм сосудов. Референтные величины содержания тромбоцитов (PLT) в крови: новорождённые 1-10 сут — 99-421 х 109/л; старше 10 дней и взрослые — 180-320 х 109/л

Повышение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов) и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.

Тромбоцитоз могут вызывать такие заболевания как острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, туберкулёз, цирроз печени, остеомиелит, хронический миелолейкоз. Снижение количества тромбоцитов в крови менее 180х109/л (тромбоцитопения) отмечают при угнетении мегакариоцитопоэза, нарушении продукции тромбоцитов. Тромбоцитопению могут вызывать следующие состояния и заболевания: вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы); интоксикации, опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и саркомы в красный костный мозг); синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), и др.

Ретикулоциты (Reticulocytes) — молодые формы эритроцитов, содержащие зернистонитчатую субстанцию, выявляемую с помощью специальной суправитальной окраски. Количество ретикулоцитов в крови отражает регенеративные свойства костного мозга. Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при усиленной регенерации кроветворения, снижение — при угнетении регенераторной функции красного костного мозга. Повышение количества ретикулоцитов возможно после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (до 20-30% и более), а также на фоне лечения цианкобаламином витамин В12-дефицитной анемии (ретикулоцитарный криз — увеличение количества ретикулоцитов на 5-9-й день лечения). Ретикулоцитарный криз также отмечают на 3-5-й день лечения железодефицитной анемии парентеральными препаратами железа.

Лейкоциты – WBC (white blood cells) – образуются в красном костном мозге и в лимфатических узлах. Основная функция лейкоцитов заключается в защите организма от чужеродных агентов. Благодаря их фагоцитарной активности, участию в клеточном и гуморальном иммунитете, обмене гистамина реализуются антимикробные, антитоксические, антителообразующие и другие важнейшие компоненты иммунологических реакций. Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из красного костного мозга и скорости выхода их в ткани.

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше 10х109/л называют лейкоцитозом, уменьшение ниже 4х109/л — лейкопенией. Наиболее часто лейкоцитоз развивается вследствие острых инфекций, особенно вызванных кокками (стафилококком, стрептококком, пневмококком, гонококком), кишечной палочкой, палочкой дифтерии и др. При этих инфекциях количество лейкоцитов обычно составляет 15-25 х 109/л. Выраженный лейкоцитоз 20-40 х 109/л характерен для больных с пневмококковой пневмонией, скарлатиной, сильными ожогами. Целый ряд острых инфекций (тифы, паратифы, сальмонеллёзы и др.) может в отдельных случаях привести к лейкопении.

Лейкоцитарная формула крови — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. При многих тяжёлых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула изменяется за счёт увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов носит название сдвига влево; увеличение же в основном за счёт сегментоядерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС). ИС = М + ММ + П / С, где М — миелоциты, ММ — метамиелоциты, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сегментоядерные нейтрофилы. Референтная величина ИС составляет 0,06. Величина ИС — важный критерий, определяющий тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.

Нейтрофилы. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1-5%). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза.

Для лейкоцитоза (лейкопении) нехарактерно пропорциональное увеличение (уменьшение) количества лейкоцитов всех видов. В большинстве случаев выявляют увеличение (уменьшение) количества какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилёз», «нейтропения», «лимфоцитоз», «лимфопения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д. Нейтрофилёз (нейтрофилия) — увеличение содержания нейтрофилов выше 8 х 109/л. — один из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Количество лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60-70 х 109/л. Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до 3-4 х 109/л, что чаще наблюдают при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечают при септическом шоке (2 х 109/л).

Эозинофилы — клетки, фагоцитирующие комплексы АГ-АТ, представленные, главным образом, иммуноглобулином Е (IgE). После созревания в костном мозге эозинофилы несколько часов (около 3-4) находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни составляет 8-12 дней. Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие — днём. Действие эозинофилов проявляется в сенсибилизированных тканях. Они вовлекаются в реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа.

Эозинофилия — повышение количества эозинофилов в крови (более 0,4 х 109/л у взрослых и 0,7 х 109/л у детей). Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные инвазии и атопические заболевания, например, бронхиальная астма. Эозинопения — снижение содержания эозинофилов (менее 0,05 х 109/л) — в большинстве случаев обусловлена повышением адренокортикоидной активности, которая приводит к задержке эозинофилов в костном мозге. Эозинопения особенно характерна для начальной фазы инфекционно-токсического процесса.

Базофилы — клетки крови, содержащие в своей цитоплазме грубые лилово-синие гранулы. Основной компонент гранул базофилов — гистамин.

Продолжительность жизни базофилов 8-12 сут.; период циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоцитов, непродолжительный — несколько часов. Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности немедленного типа.

Базофилия — повышение количества базофилов в крови (более 0,2 х 109/л). Заболевания и состояния, при которых возможна базофилия включают: аллергические реакции (на пищу, ЛС, введение чужеродного белка), хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремию, гипофункцию щитовидной железы, лечение эстрогенами. Базопения — снижение количества базофилов в крови (менее 0,01 х 109/л) обычно трудно оценить из-за малого содержания базофилов в норме.

Лимфоциты — главный клеточный элемент иммунной системы — образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани.

Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена (АГ) и участии в иммунологическом ответе организма. Лимфоциты активно участвуют в патогенезе иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, трансплантационных конфликтов, а также в аутоиммунных процессах.

В результате адекватного ответа на антигенную стимуляцию происходит увеличение количества лимфоцитов — лимфоцитоз, при неадекватном ответе количество лимфоцитов может снижаться — лимфопения. Лимфопения характерна для начальной стадии инфекционно-токсического процесса, что связано с миграцией лимфоцитов из крови в ткани к очагам воспаления.

Моноциты образуются в красном костном мозге из монобластов. После выхода из костного мозга моноциты циркулируют в крови от 36 до 104 ч, а затем уходят в ткани. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифичные макрофаги.

Моноцитоз — увеличение количества моноцитов в крови более 0,8 х 109/л — сопровождает целый ряд заболеваний. При туберкулёзе возникновение моноцитоза считают доказательством активного распространения туберкулёзного процесса. Моноцитопения — уменьшение количества моноцитов менее 0,09 х 109/л. Снижение количества моноцитов в крови наблюдают при гипоплазии кроветворения.

Изменения морфологии эритроцитов

Морфология эритроцитов изменяется при многих гематологических заболеваниях и синдромах, что проявляется уменьшением размеров, изменением формы эритроцитов, интенсивности и характера их окрашивания, появлением патологических включений. О морфологии эритроцитов судят при исследовании окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.

Изменения размера

Микроцитоз — преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром 5-6,5 мкм — наблюдают при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии. Все эти клетки имеют уменьшенный объём и меньшее количество Hb. В основе изменений размеров эритроцитов лежит нарушение синтеза Hb.

Макроцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром более 9 мкм — выявляют при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, анемии беременных, у больных со злокачественными образованиями, при гипотиреозе, лейкозах.

Мегалоцитоз — появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11-12 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Наличие мегалоцитов в мазках крови характерно для анемий, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемии при глистных инвазиях.

Анизоцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра — микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большого диаметра — макроанизоцитоз. Анизоцитоз — ранний признак анемии, изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при лёгких формах анемии.

Изменения формы

Пойкилоцитоз — изменения различной степени выраженности формы эритроцитов, которая становится отличной от дисковидной. Это важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза, он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком. Лишь немногие типы форм эритроцитов оказываются специфичными для конкретных патологий. К ним относятся микросфероциты, специфичные для наследственного микросфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара); серповидные клетки, характерные для серповидноклеточной анемии.

Включения в эритроцитах

Включения в эритроцитах представлены элементами патологической регенерации костного мозга.

Кольца Кебота — остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет. Обнаруживаются при дизэритропоэзе, в частности при мегалобластных анемиях (витамин В12- и фолиеводефицитных), талассемии, остром эритромиелозе.

Тельца Жолли — мелкие фиолетово-красные включения, присутствующие по 2-3 в одном эритроците, представляют собой остатки ядра мегалобласта. В норме тельца Жолли обнаруживают только в крови новорождённых. Их находят в мазках крови после спленэктомии. Тельца Жолли можно обнаружить при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях различного генеза.

Базофильная зернистость — агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул, лучше выявляется при окраске метиленовым синим. Появление базофильной зернистости в эритроцитах характерно для отравления свинцом (образована агрегатами рибосом и железосодержащих митохондрий), но также возможно при сидеробластной и мегалобластной анемиях, талассемии.

Изменения морфологии лейкоцитов

При тяжёлых инфекциях в гранулоцитах крови появляются токсигенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, что имеет серьёзное прогностическое значение. Наличие одного или нескольких перечисленных выше изменений свидетельствует о развитии бактериемии и генерализации инфекции.

Токсигенная зернистость нейтрофилов — грубая тёмно-красная зернистость, появляющаяся в результате физико-химических изменений цитоплазмы под влиянием инфекционного агента. Эти изменения лейкоцитов возможны при гнойно-септических заболеваниях (нередко появляются раньше ядерного сдвига и являются неблагоприятным прогностическим признаком), крупозной пневмонии (в период рассасывания воспалительного инфильтрата зернистость бывает особенно грубой), скарлатине, распаде опухолевых тканей после лучевой терапии.

Вакуолизацию цитоплазмы выявляют реже, чем токсигенную зернистость, однако она имеет не меньшее диагностическое значение. Эти изменения лейкоцитов можно выявить при сепсисе (особенно вызванном анаэробной инфекцией), абсцессах, острой дистрофии печени.

Гиперсегментация ядер нейтрофилов — наличие более 5 сегментов в ядрах нейтрофилов. Эти изменения лейкоцитов могут отражать наследственную конституциональную особенность, а также дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.

Скорость оседания эритроцитов

СОЭ определяется по методу Панченкова (в капилляре Панченкова) или по методу Вестергрена (в пробирке), измеряется в мм за 1 час, зависит от возраста.

Нормальная СОЭ, измеренная по методу Панченкова, для мужчин составляет 4–10 мм / час, для женщин — 4–15 мм / час.

Метод Вестергрена — это международный метод определения СОЭ. Он отличается от метода Панченкова характеристиками используемых трубок и калибровкой шкалы результатов. Метод Вестергрена более чувствителен к увеличению СОЭ, и результаты измерения в зоне повышенных значений СОЭ будут более точными, чем результаты, полученные методом Панченкова.

При многих заболеваниях СОЭ повышается, особенно если имеет место изменение концентрации белковых фракций крови. Объясняется это тем, что на СОЭ наибольшее влияние оказывает нарушение соотношения различных фракций белков крови. Альбумины препятствуют оседанию эритроцитов, а глобулины, наоборот, ускоряют его. Особенно большое влияние на оседание эритроцитов оказывает фибриноген.

Повышение СОЭ наблюдается при различных воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях, при ревматических и онкологических заболеваниях, туберкулезе, инфаркте миокарда.

Снижение СОЭ отмечается при заболеваниях, связанных со сгущением крови (полицитемия, пищевая токсикоинфекция, холера).