Осмотр кожных покровов и подкожной жировой клетчатки

Правила осмотра

• в помещении, где проводится осмотр должно быть тепло и светло;

• освещение должно быть естественным или искусственным дневным;

• обследование должно проводиться при прямом (напротив источника света) и боковом освещении. Прямое освещение позволяет в деталях рассмотреть окраску и состояние кожи, ее придатков и слизистых. При боковом освещении лучше оцениваются форма, рельеф поверхности тела, наличие видимых пульсаций;

• при осмотре отдельных частей тела пациент должен быть обнажен;

• осмотр головы, шеи и грудной клетки проводится в вертикальном положении больного, а живота – в вертикальном и горизонтальном положениях; при необходимости осмотр пациента проводят в динамике (при различных движениях).

Осмотр разделяют на статический и динамический.

Кожа и ее придатки

При обследовании шеи, конечностей и туловища обращают внимание на состояние кожи, ее придатков, подкожной клетчатки и костно-мышечного аппарата.

При изучении кожи оценивают ее окраску, эластичность, наличие различных рубцов и высыпаний.

Цвет кожи обусловлен количеством пигмента, наполнением капилляров кровью, биохимическим составом крови.

Бледность кожных покровов может быть связана с недостаточным количеством крови в сосудах при кровопотерях, спазмом сосудов кожи при стрессе или переохлаждении, недостаточным поступлением крови в сосуды большого круга кровообращения (аортальные пороки, выраженный митральный стеноз), депонированием крови в сосудах внутренних органов при шоке и коллапсе. Самой частой причиной бледности кожи и слизистых являются анемии различного происхождения, приводящие к уменьшению содержания гемоглобина и/или эритроцитов в крови. Для некоторых из них характерны определенные оттенки бледного цвета: зеленоватый (хлороз) – при железодефицитной анемии, желтушный – при В12-дефицитной анемии, землистый – при раковом малокровии, цвет «кофе с молоком» — при подостром инфекционном эндокардите. При оценке диагностического значения бледности кожных покровов необходимо помнить о том, что люди с малым количеством пигмента (блондины) и толстой коже кажутся анемичными, несмотря на нормальное содержание гемоглобина. В таких случаях обращают внимание на цвет слизистых оболочек и складок ладоней (при достаточном содержании гемоглобина. В таких случаях обращают внимание на цвет слизистых оболочек и складок ладоней (при достаточном содержании гемоглобина они должны быть темнее окружающей кожи).

Покраснение кожи связано с переполнением ее сосудов кровью (гиперемией) и встречается при перегревании, лихорадочных состояниях, после приема алкоголя, нервно-психических воздействиях (гнев, стыд, страх, волнение). Стойкая гиперемия с багровым оттенком характерна для полицитемий.

Синюшность кожи и слизистых оболочек (цианоз) возникает при дыхательной и / или сердечной недостаточности и обусловлена накоплением в крови восстановленного гемоглобина. Цианоз развивающийся при нарушении оксигенации крови в легких называется центральным. Он характеризуется диффузным характером изменений окраски всего тела (головы, туловища, конечности) и, в связи с отсутствием нарушений периферического кровотока и расширением сосудов обусловленным гиперкапнией, кисти рук на ощупь теплые (теплый цианоз). При сердечной недостаточности появляется периферический или акроцианоз с посинением дистальных фаланг пальцев рук и ног, мочек ушей, губ, кончика носа. В связи с замедлением тока крови в сосудах кисти рук при пальпации холодные (холодный цианоз). Местный, или ограниченный, цианоз чаще всего обусловлен нарушением оттока крови по венам в результате их тромбоза, сдавливания рубцами, увеличенными лимфатическими узлами или растущей опухолью.

Желтуха (icterys) возникает в следствии повышения содержания в крови билирубина и в зависимости от происхождения может быть различных оттенков: лимонно-желтого – при гемолитической желтухе (гемолитические анемии, подострый инфекционный эндокардит малярия, В12 – дефицитная анемия), шафраново-желтого с красноватым оттенком – при паренхиматозной (гепатиты, цирроз печени, отравления гепатотропными ядами) и зеленовато-желтого или темно-оливкового – при механической желтухе (сдавление общего желчного протока опухолью, закупорка его камнем или паразитами). Следует помнить о том, что желтуху трудно обнаружить при искусственном освещении, и, что при небольшом увеличении содержания гемоглобина в крови, она лучше выявляется на склерах глаз и на мягком небе.

Бронзовая иногда темно-бурая или коричневая окраска кожи, особенно в местах повышенного трения (подмышечные впадины, локти, паховая область, шея), на рубцах, половых органах и около сосков наблюдается при хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона).

Усиление пигментации кожи происходит и при гемохроматозе. Гиперпигментация сосков, их ореол, пигментация белой линии живота и появление пигментных пятен на лице у женщин характерно для беременности. При системном склерозе или отрубевидном лишае встречаются очаговое усиление пигментации или исчезновения пигмента в коже (витилиго). Достаточно редкого отмечается полная депигментация кожи и ее придатков (альбинизм), обусловленная наследственно.

Снижение эластичности или тургора кожи (когда взятая кожная складка после снятия пальцев долго не расправляется) наблюдается при длительной потере жидкости (неукротимая рвота, понос, полиурия), недостаточном ее поступлении с пищей и в старческом возрасте. Эти же причины приводят к понижению влажности кожи. Ее повышение отмечаются у лихорадящих больных (особенно на фоне падения температуры тела), выраженном болевом синдроме (инфаркт миокарда, стенокардия, почечная и печеночная колики), у страдающих тиреотоксикозом, нервостенией, при гипогликемии, дыхательной и острой сосудистой недостаточности физиологической ваготонии отравлении ингибиторами холинэстерозы (дихлофос, хлорофос).

Рубцы на коже могут свидетельствовать о перенесенных оперативных вмешательствах, травмах, ранениях или ожогах. При беременности, выраженных отеках, ожирении, болезни Иценко-Кушинга или на фоне длительного приема глюкокорти костероидных препаратов могут проявляться характерные борозды растяжения на коже багрово-фиолетового цвета - стрии.

К сосудистым образованиям кожи относятся телеангиоэктазии (сосудистые звездочки, паутинки), которые появляются при заболеваниях печени (гепатиты, циррозы) как следстви6е нарушения утилизации эстрогенов печенью. Гемангиомы (локальное расширение сосудов вишневого цвета), как и родинки имеют врожденный характер. При их быстром увеличении необходимо исключать злокачественный процесс. У пожилых людей могут выявляться возвышающиеся пигментные пятна с ороговением (пигментный невус), которые также могут малигнизироваться. При системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, узелковой периартериите и реже при других системных заболеваниях соединительной ткани может появляться сетчатое ливедо (livedo reticularis), — характерный синевато-фиолетовый сетчатый рисунок на коже, усиливающийся при воздействии холода (мраморная кожа). Оценка характера кожных высыпаний имеет большое значение при диагностике многих заболеваний.

По морфологическим характеристикам выделяют такие разновидности кожной сыпи, как пятно эритема, узелок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок. Как отдельные образования описывают фурункул, карбункул, гидраденит, эрозии, ссадины, язвы и пролежни.

Пятно не возвышается над окружающей кожей и не определяется пальпаторно. Появление пятнистых высыпаний чаще всего обусловлено расширением сосудов (розеолезная сыпь при сифилисе, сыпном или брюшном тифе, сосудистые звездочки или телеангиоэктазии при циррозах печени) или внутрикожными кровоизлияниями (пурпура или геморрагическая сыпь) которые могут быть размерами от точечных (петехии) до крупных пятен (экхимозы, синяки). Пурпура является одним из проявлений геморрагических диатезов и отмечается при болезни Верльгофа, цинге, поражениях печени и инфекционных заболеваниях. Отличить сосудистые высыпания от геморрагических позволяет следующий прием: при надавливании сосудистая сыпь исчезает, а пурпура остается.

Эритема – четко отграниченный, слегка возвышающийся участок кожной гиперемии обусловленной инфекционным, иммунным, термическим, химическим или аллергическим воспалительным расширением ее сосудов (например – при роже, системной красной волчанке, ожогах, аллергическом дерматите).

Узел в отличие от папулы более крупное образование, расположенное глубже в дерме и подкожной жировой клетчатке (узловатая эритема, панникулит, липома, фиброма, подагрические и ревматоидные узелки, ретикулосаркома).

Волдырь представляет собой ограниченный отек сосочкового слоя кожи, напоминает папулу, но часто больших размеров, неправильной, иногда причудливой формы. Появление волдырей сопровождается кожным зудом. Встречается при ожоге крапивой, механических повреждениях кожи, укусах перепончатокрылых насекомых, пищевой аллергии и аллергических дерматитах.

Пузырек (везикула) – поверхностное образование, небольших размеров, выступающее над кожей и содержащее полость, заполненную серозным экссудатом. Везикулярные высыпания характерны для герпеса, экземы, дерматитов, ветряной оспы и других заболеваний.

Пузырь или булла образование подобное пузырьку, но значительно больших размеров (до 5 см). Его тонкостенная полость кроме серозного содержимого может быть заполнена кровью или нагноившимся экссудатом. Пузыри образуются при термических повреждениях, пузырчатке, лимфигоиде, импетиго.

Гнойничок (пустула) – небольшое возвышающееся над кожей, полостное образование, содержащее гной окруженное венчиком гиперемии. Пустула развивается при воспалении волосяного фолликула.

Фурункул представляет собой более обширное и выраженное полостное образование, содержащие гной, с развитием некроза и воспалением всех слоев кожи и подкожной клетчатки, окружающих пораженный волосяной фолликул. Характеризуется местной гиперемией и болезненностью.

Карбункул образуется при слиянии нескольких расположенных рядом фурункулов. Его развитие сопровождается локальным отеком, выраженной болезненностью, изменениями в крови и температурной реакцией. Гидраденит – гнойное воспаление потовых желез в подмышечной области с образованием болезненного инфильтрата размером до нескольких сантиметров и последующим нагноением в подкожной клетчатке.

Эрозия представляет собой дефект эпидермиса, появляющийся при механических повреждениях и вскрытии пузырей. Ссадина – поверхностное линейное повреждение эпидермиса и дермы при травмах. Язва – более глубокий дефект всех слоев кожи и подкожной клетчатки с частым вовлечением подлежащих тканей. Обычно язвы развиваются при местном нарушении венозного или артериального кровотока (трофические язвы). Если изъязвления образуются у тяжелых лежачих больных в местах костных образований (крестец, кости таза, остистые отростки позвонков, лопатки, пяточные кости) сдавливающих сосуды кожи, они обозначаются как пролежни.

Из придатков кожи обращают внимание на состояние ногтей и волос.

При исследовании ногтей определяют их цвет, форму, наличие изменений.

Ряд заболеваний сопровождается довольно характерными изменениями ногтевых пластинок:

• истончение и ломкость ногтей встречается у больных с различными нарушениями метаболизма (дефицит железа, гипертиреоз и др.);

• ложкообразные ногти или койлонихии – формирование вогнутой деформации ногтевых пластинок у пациентов с выраженной железодефицитной анемией;

• при псориазе появляются ямочки и мелкие углубления на ногтевых пластинках — симптом «наперстка»;

• паронихия – воспаление проксимального и боковых околоногтевых валиков.

Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» и утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») могут быть симптомом отдельных заболеваний легких (нагноившиеся бронхоэктазы, хронический абсцесс, эмпиема плевры, фиброзирующий альвеолит, рак); сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, первичная легочная гипертензия) или желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, неспецифический язвенный колит). Но, иногда, подобные изменения встречаются и у здоровых лиц. Локальные некрозы ногтевого ложа (длительный артериит) и подногтевые петехии являются характерными проявлениями васкулитов.

При изучении волосяного покрова оценивают тип распределения и интенсивности роста волос. Для женского типа оволосения характерно отсутствие волос на лице и груди и слабый их рост на туловище и конечностях. На лобке рост волос сверху ограничивается по горизонтальной линии. При мужском типе – отмечается наличие бороды и усов, более интенсивный рост Пушковых волос на груди, спине и ногах. Волосы на лобке растут до пупка («тещина дорожка»). Отсутствие половых различий в распределении волос может свидетельствовать о нарушении функционирования половых желез. Избыточный рост волос у женщин (гирсутизм) с появлением оволосения по мужскому типу возникает при недостаточной функции яичников (менопауза, поликистоз яичников) и избытке андрогенов в организме (опухоли недпочечников, прием глюкокортикостероидов, анабоических гормонов, гормональных контрацептивов).

Диффузное или очаговое облысение (алопеция) встречается при системной красной волчанке, приеме цитостатиков, нарушениях питания, заболеваниях гипофиза и щитовидной железы, сифилисе, ренгенотерапии злокачественных опухолей, дерматомиозитах, себорее. Раннее облысение нередко имеет семейный характер и обусловлено наследственно. Изменения цвета волос большого диагностического значения не имеют.

Подкожно-жировая клетчатка

Степень развития подкожно-жировой клетчатки может быть различной. Для оценки этого определяют толщину кожной складки в разных участках тела, чаще у нижнего угла лопатки (в норме она составляет 1–1,5 см) и на передней брюшной стенке (в норме составляет до 2 см). 

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки, как правило, наблюдается при тяжелых заболеваниях внутренних органов, прежде всего, здесь следует назвать новообразования различной локализации, болезни, сопровождающиеся выраженной интоксикацией. Крайняя степень похудания или истощение обозначается термином кахексия (kachexia).

Увеличение развития подкожной жировой клетчатки обозначается термином ожирение (аdipositas).

Для определения степени ожирения используют показатель индекса массы тела (ИМТ): ИМТ: вес (кг) / рост2 (м2 )

• норма у женщин – равен или меньше 24;

• норма у мужчин – равен или меньше 25;

• увеличение ИМТ свидетельствует о наличии избыточного веса (ИМТ 25,0– 29,9) и ожирении различной степени (ИМТ 30,0 и более).

Для получения достоверной информации врачу лучше самому измерить рост пациента и провести его взвешивание. Рост измеряют с помощью специального ростомера, который представляет собой вертикальную доску с нанесенными на ней делениями в сантиметрах. Доска укреплена на специальной платформе, на которую становится пациент. На доске подвижно закреплена горизонтальная линейка, фиксирующая рост. При измерении роста пациент касается вертикальной доски пятками, ягодицами, спиной и головой. Горизонтальную линейку опускают до соприкосновения с теменем, закрепляют винтом, и на шкале измеряют рост исследуемого в сантиметрах. При необходимости рост больного можно измерить в положении пациента сидя.

Взвешивание пациентов проводится с помощью медицинских весов и оно имеет важное значение в диагностике ряда заболеваний и оценке эффективности проводимого лечения (контроль задержки жидкости в организме, оценка действия мочегонных препаратов). Исследование проводится утром, натощак, после утреннего туалета. При повторном взвешивании (как правило, через неделю, а при необходимости – и чаще) необходимо обращать внимание на то, чтобы оно проводилось на тех же условиях и медицинских весах. 

Определенное диагностическое значение имеет выявление мест на теле наибольшего отложения жира. В зависимости от характера распределения жира выделяют центральный (абдоминальный) и периферический типы ожирения. При центральном типе ожирения подкожный жир откладывается преимущественно в верхней, а при периферическом – преимущественно в нижней половине тела. Для определения типа ожирения производится измерение окружности талии. Ее измеряют в положении стоя, на пациенте должно быть только нижнее белье. Уровнем для измерения является точка на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. При окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального типа ожирения. Увеличение подкожно-жировой клетчатки наблюдается у лиц с перееданием, при заболеваниях гипофиза, щитовидной железы, половых желез.

Отек или накопление избыточной жидкости в подкожной клетчатке может быть местным и общим.

Местный (ограниченный) отек развивается при воспалении, аллергических реакция (отек Квинке), нарушении кровотока (застойный отек) или лимфообращения при тромбозах вен, сдавливании вен и лимфатических сосудов опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.

Общий или распространенный отек наиболее часто появляется при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, алиментарном истощении. Возникновение распространенных отеков обусловлено увеличением проницаемости сосудов, гидростатического или уменьшением коллоидно-осмотического давления крови, задержкой натрия и жидкости в организме. При этом нередко скапливается невоспалительная жидкость (транссудат) в серозных полостях: полости плевры (гидроторакс), брюшной полости (асцит), в перикарде (гидроперикард). Выраженный распространенный отек подкожной клетчатки называется анасаркой.

Кожа над отеком выглядит припухшей, лоснящейся, иногда с трофическими нарушениями и застойным цианозом. Рельеф костных выступов и ямок сглажен. Отеки выявляются также и путем надавливания пальцем на кожу в местах подлежащих костных образований (лодыжки голени, крестец и др.). При отеке после снятия пальца остается ямка, которая постепенно исчезает. Скрытые отеки можно обнаружить путем увеличения веса при регулярном взвешивании человека. При сердечной недостаточности отеки вначале появляются на ногах и усиливаются к вечеру (со слов больных — у них «становится тесной обувь»), а почечные отеки — на лице (особенно в области нижних век) и более выражены утром.

Лимфатические узлы в норме не видны. Их видимое увеличение (лимфоаденопатия) чаще всего в области шеи, надключичных и подмышечных ямках, паховой области характерно для лимфолейкоза, лимфогранулематоза, туберкулеза, метастазов злокачественных опухолей (классический пример – метастаз Вирхова в левую надключичную область при раке желудка).

Расширенные подкожные вены (варикоз вен) можно обнаружить при затруднении оттока из венозной сети, в области нижних конечностей. Расширение вен в околопупочной области (голова медузы) и боковых отделов живота отмечается при циррозах печени. «Набухание» шейных вен является характерным для правожелудочковой сердечной недостаточности (недостаточность трехстворчатого клапана, декомпенсация митральных и аортальных пороков, легочного сердца, экссудативный перикардит) Расширенная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки, набухание вен шеи, синюшность и отечность лица, шеи и передней стенки (воротник Стокса) отмечается при синдроме верхней полой вены (опухоли средостения, экссудативный и констриктивный перикардиты). При воспалении подкожных вен (флебитах) развивается гиперемия кожи по ходу пораженной вены. Сама вена пальпируется в виде уплотненного тяжа.

При осмотре мышц получают представление о степени их развития зависящей от физической активности пациента. Общее количество мышечной ткани определяется конституцией человека (снижено у астеников). Ее уменьшение характерно для гипофизарной и алиментарной кахексии, может отмечаться при таких хронических болезнях, как туберкулез легких, сахарный диабет, прогрессирующий системный склероз. При заболеваниях суставов, нервной системы может появляться атрофия мышц, обусловленная бездействием. В таких случаях целесообразно сравнивать объем мышечной ткани на симметричных участках конечностей и туловища справа и слева. Из функциональных расстройств имеет диагностическое значение наличие тонических судорог, характеризующихся длительным (от нескольких минут до нескольких часов) сократительных мышц (столбняк, бешенство, менингит) или клонических судорог, когда сокращения мышц и их расслабление быстро чередуются (эклампсия беременных, почечная и печеночная недостаточность, агональные состояния).