Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики острого почечного повреждения

Острую почечную недостаточность можно разделить на 4 формы: 1) преренальную (шоковая почка), 2) ренальную (токсическая почка), 3) постренальную (при нарушении проходимости верхних мочевых путей), 4) аренальную (тяжелая травма или удаление единственной почки).

Этиопатогенез. По этиопатогенезу выделяют следующие клинические формы острой почечной недостаточности.

1. Шоковaя nочкa. Бывает при острой сосудистой недостаточности (шок, коллапс).

2. Токсическaя nочкa — наблюдается при прямом токсическом воздействии на почки нефротропных ядов (соли ртути, мышьяка, меди, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, метиловый спирт, яды растительного и животного происхождения — грибной и змеиный яды и др.).

3. Остpaя инфекционнaя nочкa — при сепсисе, особенно анаэробном.

4. Сосудистaя обстpукция.

5. Уpологическaя обстpукция.

Клиническое течение острой почечной недостаточности разделяют на 4 периода (стадии).

1. Нaчaльнaя стaдия, от нескольких часов до 6-7 дней. Клиническая картина характеризуется симптомами основного заболевания. В начальной стадии на первый план выступают шок и нарушение гемодинамики.

2. Олигоaнуpическaя стaдия длится 5-10 суток. Основным симптомом этого периода является выраженное уменьшение суточного диуреза, вплоть до полной анурии. При этом происходит задержка воды в организме, развивается общая гипергидратация, следствием чего могут развиться отек легких, мозга, периферические и полостные отеки. Наблюдается гиперкалиемия, гипернатриемия и гипохлоремия, обменный ацидоз. Самочувствие больных постепенно ухудшается. Они начинают жаловаться на слабость, потерю аппетита, головную боль. Нарушается сон в ночное время и появляется сонливость днем. Появляется тошнота и рвота. В крови быстро повышаются цифры мочевины, остаточного азота, креатинина, развивается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (токсический) — развивается острая уремия, от которой больные часто погибают.

3. Стaдия восстaновления диуpезa. При благоприятном исходе стадия олигоанурии сменяется стадией восстановления диуреза. Начинает выделяться моча, количество которой постепенно увеличивается и достигает нормального суточного диуреза, а затем развивается полиурия. В фазу полиурии может наблюдаться гипокалиемия. Гиперазотемия постепенно снижается, улучшается общее самочувствие.

4. Стaдия исходов. Может быть полное выздоровление, когда уровень остаточного азота, мочевины, креатина становится нормальным. Общий анализ мочи тоже нормальный. Это самый длительный период (3-6-12 месяцев), в течение которого восстанавливаются функции почек. При неблагоприятном исходе полного восстановления не происходит. Заболевание протекает по типу хронического гломерулонефрита с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность.

Общий анализ мочи: удельный вес в 1 стадии остается в пределах нормы или может быть даже повышен, в остальные стадии отмечается гиnостенуpия. Отмечаются умеренно выраженные npотеинуpия, лейкоцитуpия, гемaтуpия, большие скопления клеток почечного эпителия и выраженная цилиндpуpия.

Лечение

Тактика лечения ОПН должна строиться в зависимости от периодов ее развития.

Нaчaльный nеpиод (nеpиод действия этиологического фaктоpa).

Устранение основного этиологического фактора, вызвавшего ОПН:

• при травматическом шоке – тщательное обезболивание, хирургическая обработка ран;

• при геморрагическом шоке – возмещение кровопотери кровозаменяющими растворами (коллоидными и/или кристаллоидными), при больших кровопотерях – переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов;

• при нефротоксической ОПН (токсическая почка) – быстрое выведение токсического вещества из организма (промывание желудка, введение антидотов, гемосорбция и др.);

• при ренальных формах ОПН – тщательное лечение заболевания почек;

• при массивном гемолизе – обменное переливание крови;

• при ОПН на фоне сепсиса – интенсивная антибактериальная терапия;

• при окклюзии мочевых путей – незамедлительная нефростомия.

Устранение шока в начальный период – важный компонент лечения и профилактики ОПН. В комплексном лечении его, помимо восполнения объема циркулирующей крови, в зависимости от ситуации показано введение допамина (допмина), глюкокортикоидов (преднизолона, гидрокортизона), применение осмотических диуретиков, антикоагулянтов (при развитии АВС-синдрома в шоковом периоде) и др.

Олигоaнуpическaя фaзa ОПН

В эту стадию больные чаще всего погибают от следующих причин: гипергидратации (отек легких, мозга); гиперкалиемии (остановка сердца); метаболического ацидоза с нарушением дыхания и кровообращения; гиперазотемии.

В связи с этим лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

• Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного (малобелковая диета, применение анаболических препаратов (ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю). Рацион больного должен состоять преимущественно из углеводов и жиров. При невозможном приеме пищи через рот необходимо наладить зондовое и парантеральное питание.

• Поддержание оптимального баланса жидкости. Необходимо тщательно учитывать количество введенной жидкости внутрь (через рот или парактерально) и выделенной с мочой (водный баланс). Большинство специалистов считают, что оптимальное назначающееся количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

• Коррекция электролитных нарушений (гиперкалиемии, гипонатриемия, гипокальциемии).

• Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР): при ацидозе внутривенное капельное введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия, промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод. Для купирования метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата.

• Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией. Обеспечивается это такими активными методами как гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, гемосорбция. Самым эффективным методом из вышеуказанных является гемодиализ (применение аппарата «искусственная почка»).

Пеpиод восстaновления диуpезa.

В эту фазу в силу выраженной полиурии может наступить выраженная дегидратация, потеря электролитов (натрия и калия). В эту фазу в силу ослабления иммунитета возможны инфекционные осложнения. Поэтому основными лечебными мероприятиями в эту стадию должны быть:

• лечебное питание;

• коррекция нарушений водного баланса;

• коррекция нарушений электролитного баланса;

• лечение инфекционных осложнений;

• лечение анемии.

Лечение в восстaновительном nеpиоде.

В этот период продолжается наблюдение за показателями функционального состояния почек, суточным диурезом, уровнем электролитов в крови, показателями азотемии, общего анализа крови. Постепенно расширяется диета, возможен переход к базовой диете Б. При отсутствии противопоказаний – санаторно-курортное лечение.