Антидепрессанты

Классификация, механизмы действия и побочные эффекты

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

• Неизбирательные ингибиторы: не применяются.

• Избирательные ингибиторы МАО-А: моклобемид.

• Избирательные ингибиторы МАО-В: селегилин.

Препараты необратимо блокируют фермент (МАО), дезаминирующий серотонин, норадреналин, дофамин. Это приводит к повышению их концентрации в межсинаптических щелях. Применяются в современной практике редко (даже избирательные ингибиторы) из-за относительно слабой эффективности и частого развития побочных эффектов.

Тяжелый побочный эффект неселективных ингибиторов МАО – тираминовый («сырный») синдром – тяжелые гипертензивные кризы на фоне употребления продуктов с большим содержанием тирамина (сыров, копченостей и др.)

Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

• Трициклические АД (ТЦА): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин.

• Гетероциклические АД: мапротилин.

Блокируют обратный захват моноаминов пресинаптической мембраной синапса. Преимущественно препятствуют захвату серотонина и норадреналина, но также обладают антихолинергическим (сухость во рту, запоры, задержка мочи, нарушения аккомодации и т. д.), антигистаминным (вялость, сонливость), действием, могут привядить к ортостатической гипотензии, сердечным аритмиям, экстрапирамидным нарушениям.

Несмотря на преимущества ТЦА (высокая эффективность, мощная доказательная база) ввиду их плохой переносимости, узкого терапевтического диапазона дозы, высокой токсичности пре передозировке (потенциальный способ суицида) и множества противопоказаний широта их применения постепенно снижается.

Селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, пароксетин, сертралин.

• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН): миансерин.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин, дулоксетин.

СИОЗС лишены таких побочных эффектов ТЦА, как антихолинергические реакции, седация, ортостатическая гипотензия и кардиотоксичность. Их передозировка не является смертельной. По эффективности они уступают ТЦА (хотя и превосходят ингибиторы МАО).

Побочные эффекты СИОЗС: диспептические (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), головная боль, утомляемость, набор массы тела, выраженная апатия.

СИОЗСиН отличаются от СИОЗС более выраженным антидепрессивным эффектам (сравним с ТЦА), наличием анальгезирующего эффекта (особенно при нейропатиях) и меньшей выраженностью диспепсии.

Селективные норадренергические и серотонинергические антидепрессанты

Миртазапин блокирует пресинаптические (тормозные) α2-адренорецепторы и тем самым увеличивает содержание норадреналина и серотонина в синапсе. Их действие сравнимо с СИОЗСиН, но они также блокируют некоторые виды серотониновых рецепторов, поэтому лишены части побочных эффектов этой группы препаратов (диспептические, сексуальные нарушения).

Серотониновый синдром

Развивается при резком росте концентрации серотонина в синапсах, наиболее часто – при одновременном применении СИОЗС/СИОЗСиН и ингибиторов МАО. В такой ситуации заблокированы сразу два пути избавления от серотонина: его обратный захват и метаболизм.

Клиника: психические изменения (возбуждение, тревога, мания), вегетативная дисфункция (тошнота, рвота, диарея, гипертермия), нервно-мышечные нарушения (тремор, нистагм, окулогирные кризы, дизартрия).

Лечение: немедленная отмена препаратов (обратное развитие в течение 1-х суток) и симптоматическая терапия, иногда – бензодиазепины (диазепам, лоразепам).

Терапевтические эффекты

• ↑ НА – ослабление психомоторной заторможенности, пониженного настроения, тревоги.

• ↑ СЕР – ослабление ангедонии, пониженного настроения, циркадных нарушений, обсессивно-фобической симптоматики, импульсивных действий, лучший контроль за поведением, ослабление влечения к ПАВ.

Тактика назанчения

В терапии АД выделяют три этапа:

1. Купирующая терапия – до редукции основной депрессивной симптоматики. Первый ответ наблюдается к концу 2-й недели, частичный – к концу 4-6 недели, полный – до 12 недель. В большинстве случаев препаратами выбора являются СИОЗС. При неэффективности (нет улучшения к 4-6 нед.) – замена на ТЦА или СИОЗСиН. При резистентном течении добавляют соли лития или атипичный антипсихотик в небольшой дозе.

2. Долечивающая (стабилизирующая) терапия – долечивание второстепенной симптоматики, борьба с аффективной неустойчивостью. На протяжении 4-9 месяцев применяется эффективный на первом этапе АД, доза ТЦА обычно уменьшается, СИОЗС – нет.

3. Профилактическая (поддерживающая) терапия – проводится при сохраняющихся симптомах или высокой частоте эпизодов (более 1 в год). Применяются небольшие дозы СИОЗС, иногда с небольшими дозами нормотимиков или противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (карбамазепин).

Показания к применению

• Депрессивный эпизод, рекуррентная депрессивное расстройство, БАР, депрессии в структуре шизофрении, органических и других расстройств.

• Паническое расстройство, ОКР (СИОЗС). Иногда при синдроме отмены каннабиноидов, табакокурении.

• В соматической медицине: энурез, хронические болевые синдромы, соматогенные депресии.