Болезнь Альцгеймера. Сосудистая деменция

Психические заболевания позднего возраста

• Функциональные (обратимые):

  • инволюционный параноид: бредовые идеи малого размаха (проникновение в дом, порча вещей, развитие давних конфликтов) на фоне тревожно-подавленного настроения.

  • инволюционная меланхолия: затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, чаще у женщин 50–65 лет. (Не выделяются в МКБ-10 отдельно, а включены в бредовые, депрессивные расстройства и др. рубрики).

• Органические (дементирующие)

  • болезнь Альцгеймера;

  • сосудистые деменции;

  • болезнь Паркинсона, болезнь Пика и др.

Болезнь Альцгеймера

50–60% всех деменций, встречается у 1% людей в возрасте 65 лет и распространенность удваивается за каждые 5 лет (70 лет – 2%, 80 лет – 8% и т. д.).

Клиника

• Предеменция: трудности в усваивании новой информации, забывчивость, нарушения планирования и сосредоточенности. Часто наблюдается апатия.

• Ранняя деменция: выраженные нарушения памяти с сохранностью эпизодической (давние события), семантической (заученные факты), памяти тела о заученных действиях. Словарный запас оскуднен, тонкая моторика (письмо, рисование, одевание) нарушена.

• Умеренная деменция: тяжелые нарушения памяти (периодическое неузнавание родственников), подбор неверных слов (парафазия), нарушения поведения (бродяжничество), раздражительность. Неспособность справляться с большинством бытовых задач.

• Тяжелая деменция: неузнавание близких людей, полная неспособность к запоминанию и воспроизведению. Речь сокращается до единичных слов, а затем теряется полностью. Неспособность к направленной деятельности, полная зависимость от других лиц. Полная апатия, могут быть вспышки агрессии. Потеря мышечной массы. Смерть наступает от стороннего фактора (чаще всего – пневмонии).

Диагностика

• Критерии деменции по МКБ-10.

• Оценивается анамнез (малозаметное начало и медленное, но неуклонное прогрессирование), результаты нейропсихологических тестов (MMSE, рисование часов и др.), информация от членов семьи.

• Исключение других причин деменции в этом возрасте.

• МРТ (признаки атрофии) и фМРТ – дополнительные методы.

Дифференциальная диагностика

Депрессивные расстройства (могут сопровождать болезнь Альцгеймера), делирий, интоксикации, другие деменции, умственная отсталость.

Лечение

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: ипидакрин, донепезил. NMDA-антагонист: мемантин. На начальных этапах заболевания уменьшают когнитивные нарушения, но не замедляют прогрессирование.

• Психотерапия, психосоциальная реабилитация. Очень важна работа с семьей: психологическая поддержка, профилактика «выгорания». Формирование адекватной (вспомогательной) среды проживания больного.

Сосудистая деменция

Второе место среди всех деменций. Около 3% населения старше 70 лет. Основные факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, СД 2-го типа, курение. Непосредственные причины: атеросклероз, инфаркты мозга, ишемическое поражение белого вещества.

Клинические проявления

• Нарушения когнитивных функций: снижение способности к запоминанию, нарушение схемы событий. Мышление становится вязким, конкретным. Внимание сужено, неустойчиво. Речь бедная, медленная.

• Эмоционально-волевые расстройства: сперва заострение характерологических черт (скупость, подозрительность и т.п.), затем тотальное сглаживание. При этом ядро личности сохраняется (в отличие от деменции при болезни Альцгеймера).

• Астенический синдром: слабодушие, эмоциональная лабильность и «недержание».

• Бредовые расстройства: «малые» бредовые идеи ущерба, обкрадывания, ревности.

• Тревожные и ипохондрические расстройства. Тотальный распад психики не наступает. Часто сопутствуют очаговые неврологические нарушения, спутанность сознания, иногда эпилепсия.

Диагностические критерии

1. Общие критерии деменции по МКБ-10.

2. Неравномерное поражение корковых функций.

3. Клинические данные о наличии очагового поражения мозга (спастическая слабость, изменения рефлексов, патологические рефлексы и др.).

4. Цереброваскулярное заболевание (инсульт, атеросклеротическое поражение БЦА), длительная АГ в анамнезе.

Выделяют деменцию с острым началом (после инсульта), мультиинфарктную деменцию (после ряда малых ишемических эпизодов), подкорковую деменцию (длительная АГ) и другие сосудистые деменции.

Методы лечения

• Антиагреганты для профилактики повторных ишемических эпизодов: ацетилсалициловая кислота.

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы для уменьшения когнитивного дефицита: ипидакрин, донепезил.

• Улучшение мозговой гемодинамики и обменных процессов: пирацетам, винпоцетин, ницерголин.