Концепция нестеснения в психиатрии. Дестигматизация. Госпитализм и деинституализация

Возможность применения механических мер стеснения была закреплена законодательно еще в Средние века. Тогда это объяснялось заботой прежде всего о здоровых гражданах, которым больные могли нанести вред или увечья. В ранней психиатрии стеснение находили полезным и для самого больного.

Как следствие, вплоть до второй половины XX в. попытки снизить частоту применения механических мер предпринимались лишь отдельными реформаторами:

• Филипп Пинель (Франция) в 1794 г. во время Великой французской революции отстаивал точку зрения, согласно которой психиатрическим пациентам причитаются те же права, что и остальным людям (свобода, равенство, братство). Под его руководством психиатрические заведения фактически были преобразованы из тюрем в лечебницы, а большое число пациентов были освобождены от оков.

• Эскироль (Франция), ученик Пинеля, был автором первого закона, защищающего права душевнобольных.

• Джон Конноли (Англия) разрабатывал практические рекомендации по лечению больных без применения мер стеснения и активно внедрял их в лечебницах Англии. Он известен как автор концепции нестеснения («No restraint»).

• Пионером концепции нестеснения в Российской империи был Корсаков, который не только организовал подобный режим сразу в нескольких частных больницах, но и настолько популяризовал идею среди современников, что реформы стали проводиться и в земских больницах.

Первый повсеместный пересмотр применяемых мер стеснений произошел в 60-х гг. XX в., в том числе с подачи движения антипсихиатрии. С тех пор наблюдается постоянное понижение терпимости научного сообщества к мерам механического стеснения.

По современным представлениям принцип нестеснения продиктован не только необходимостью соблюдения основополагающих прав пациента, но и стремлением создать наиболее благоприятные условия для выздоровления. В широком смысле нестеснение означает фактическое отсутствие отличий психиатрического стационара от общесоматического, в том числе специфической атрибутики (решетки, изоляторы). Показано, что в подобных условиях улучшается приверженность больных лечению и его результаты.

Основные направления стигматизации – это стигматизация со стороны общества (страх, неприязнь и напряженность окружающих людей) и самостигматизация (снижение самооценки, волевых качеств, реакции избегания и отказа).

Дестигматизация предполагает работу в следующих направлениях

1. Работа со структурами власти и здравоохранения:

   • стремление к сокращению сроков госпитализации;

   • более активное оказание помощи в условиях амбулаторий или отделений дневного пребывания;

   • социальная и юридическая помощь не только психически больным, но и их семьям.

2. Работа со СМИ:

   • пропаганда знаний о психических расстройствах и вызывающих их причинах;

   • формирование нестигматизирующего отношения к людям с психическими расстройствами, особенно у молодого поколения;

   • издание материалов о случаях совладания больных с симптомами болезни, их успешной адаптации и достижениях (подобно той информации, что уже часто встречается в отношении инвалидов);

   • контроль за соблюдением этических принципов освещения психиатрической тематики: отказ от жаргона («дурдом», «психушка», «глюки»), создание акцента на личности больного, а не его болезни.

3. Участие общественных организаций:

   • в зависимости от тяжести состояния больные могут посещать психологические тренинги, встречи по интересам, группы поддержки, культурные и творческие мероприятия, службы профориентации.

4. Работа с психиатрической службой:

   • адекватность стиля общения с больным;

   • желательно ограничение контакта больных со значительно более «тяжелыми» пациентами;

   • максимально широкое использование стационаров пограничных состояний, кризисных центров, психотерапевтических кабинетов;

   • кооперация с психологическим направлением.

5. Преодоление самостигматизации:

   • медикаментозное купирование выраженных проявлений болезни (ипохондрии, тревоги и т. п.);

   • минимизация побочных эффектов от препаратов;

   • обучение навыкам саморегуляции, совладания с симптомами болезни, дистанцирования от проявлений стигматизации обществом;

   • повышение социализации больных.

6. Разъяснительная и психологическая работа с родственниками пациентов.

Ключевые проявления: апатия, уплощенность эмоций, отсутствие планов и надежд, стереотипии и потеря трудовых возможностей.

В понятие также входят общественный контроль, режим открытых дверей, децентрализация, близость оказания помощи к месту жительства, и как следствие – рост доверия к врачу и к системе в целом.