Доброкачественные образования костных структур челюстно-лицевой области

Одонтома

В основе возникновения одонтом лежат нарушения процесса образования зубов. Одонтомы чаще диагностируются после 3 лет. Опухоль обнаруживается в период формирования постоянных зубов. Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, — мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая – опухолеподобное образование – из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур.

Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма)

Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные элементы стромы. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками.

Клиника. При мягкой одонтоме имеются симптомы других доброкачественных опухолей, расположенных в челюстных костях. Опухоль растет медленно, постепенно вызывая «вздутие» челюстной кости, как при адамантиноме. В отличие от адамантиномы мягкая одонтома в основном наблюдается у молодых людей в период формирования постоянных зубов. Мягкая одонтома растет экспансивно, но иногда обладает выраженным инфильтративным ростом и дает рецидивы после нерадикальных операций. Отмечены случаи превращения мягкой одонтомы в саркому.

Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти.

Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении (экспансивный рост, высокодифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного течения показано расширенное хирургическое вмешательство – резекция значительного участка челюсти.

Адамантинома (амелобластома)

Адамантинома относится к доброкачественным эпителиальным опухолям, напоминающим по гистологическому строению эмалевый орган зуба. Название опухоли происходит от греческого слова «adamantos» – эмаль, алмаз. Адамантинома чаще наблюдается в возрасте 20-40 лет, однако отмечены случаи развития опухоли у новорожденных и у лиц пожилого возраста.

В происхождении адамантином много спорного и неясного. Одни авторы считают, что возникновение адамантином связано с нарушением развития зубного зачатка, другие предполагают ее развитие из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта, третьи – из одонтогенных эпителиальных остатков (островки Малассе). Есть мнение, что адамантинома возникает из эпителиальной выстилки фолликулярных кист.

Опухоль состоит из пролиферирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Преимущественно локализуется в нижней челюсти, в дистальных отделах тела, в области угла и ветви.

Клиническое течение амелобластомы в начальных стадиях обычно бессимптомное. Начальные проявления опухоли, как правило, проходят незамеченными и могут быть обнаружены случайно при рентгенологическом исследовании. Первые признаки появляются в тот период, когда опухоль достигает значительных размеров и обусловливает деформацию челюсти. Возникает асимметрия лица, по поводу которой больные обращаются к врачу. При клиническом обследовании выявляется вздутие челюсти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью, иногда их смещение. Поверхность утолщенной челюсти в большинстве случает гладкая, но может быть и неровной, при значительном истончении кортикальной пластинки челюсти определяется податливость костной стенки. Кожные покровы над опухолью долго остаются неизмененными и подвижными. Со стороны полости рта определяются утолщение и деформация альвеолярного отростка. Адамантинома может нагноиться после удаления зубов, расположенных в зоне опухоли.

Симптомы, связанные со смещением и сдавлением соседних органов и тканей, относятся к поздним проявлениям болезни и выражаются в нарушении жевания, глотания и речи. При значительной величине опухоли стенки челюсти истончаются, возможны спонтанные переломы нижней челюсти, а также профузные кровотечения.

В развитии адамантиномы различают 2 формы – плотную (солидную) и кистозную. Солидная форма в виде массивного образования встречается реже, чем кистозная, и является более ранней стадией процесса. При кистозной форме наблюдается резкое истончение челюстной кости. Полости кист выполнены желтой жидкостью без кристаллов холестерина.

Диагностика адамантином в ряде случаев вызывает определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухоли. Правильный диагноз устанавливают после анализа анамнестических и клинических данных, а также рентгенологического и гистологического исследования.

Рентгенологическая картина челюстей при адамантиномах достаточно характерна. При солидной форме находят одну крупную полость, а при кистозной обнаруживают картину мелких кистозных полостей. На границе опухоли и неизмененной кости можно увидеть зону склероза в виде узкой белесоватой полоски. Выделяют 4 основные рентгенологические формы адамантиномы: однокамерную, многокамерную, ячеистую и зубосодержащую.

Несмотря на доброкачественный характер адамантиномы, известны случаи ее озлокачествления (около 4%).

Лечение хирургическое и сводится к удалению опухоли с участками клинически здоровой костной ткани. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности опухоли. В запущенных стадиях требуется резекция значительной части, половины или всей нижней челюсти с экзартикуляцией. Эти радикальные вмешательства сочетаются с первичной костной пластикой. В качестве костного трансплантата используют собственное ребро, гребень подвздошной кости больного.

Остеобластокластома

Остеобластокластома – доброкачественная опухоль остеогенного происхождения. Относится к наиболее распространенным опухолям челюстных костей. Эти опухоли развиваются в виде одиночных локализованных очагов и поражают одну челюсть, чаще нижнюю. Микроскопическая картина остеобластокластом характеризуется одноядерными клетками типа остеобластов, между которыми расположены многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов. Костный мозг и часть костных балок подвергаются разрушению и замещаются фиброзной тканью. Одновременно наблюдаются участки образования остеоидной ткани. Кровь в остеобластокластоме движется не по сосудам, а между опухолевыми элементами, что создает условия для отстоя плазмы и оседания эритроцитов. В результате распада эритроцитов образуются серозные и кровяные кисты, и опухоль принимает бурую окраску.

Остеобластокластомы в зависимости от локализации делятся на центральные (внутрикостные) и периферические, развивающиеся на альвеолярном отростке (гигантоклеточные эпулисы).

• Центральная остеобластокластома чаще локализуется в области малых и больших коренных зубов, преимущественно на левой стороне. Выделяют три основные формы центральных остеокластом: ячеистую, кистозную, литическую.

  • Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, развивается медленно. Челюстная кость постепенно утолщается, ее поверхность становится бугристой. Клинически опухоль не имеет четких границ, на ощупь она плотная и безболезненная. Слизистая оболочка в области опухоли несколько цианотична. При рентгенологическом исследовании ячеистая форма представляет собой множество полостей различных размеров.

  • При кистозной форме первым клиническим признаком может быть боль в интактных зубах. При обследовании можно обнаружить признаки, характерные для кисты челюсти: выбухание на поверхности челюсти, пергаментный хруст. Рентгенологическая картина напоминает одонтогенную кисту.

  • Литическая форма чаще развивается в детском и юношеском возрасте, характеризуется быстрым ростом и значительной болезненностью. Под влиянием быстрого роста опухоли зубы, расположенные в ее зоне, смещаются и становятся подвижными, рано истончается кортикальный слой челюсти. При разрушении периоста опухоль прорастает в окружающие ткани. При расположении опухоли в области нижней челюсти возможен патологический перелом, а на верхней челюсти – прорастание в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгенограмме при литической форме остеобластокластомы определяется бесструктурный очаг разрежения кости с разрушением кортикального слоя челюсти. Отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.

Известны случаи озлокачествления остеобластокластомы.

В диагностике используют рентгенографическое и гистологическое исследование.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей, при необходимости сочетается с одномоментной костной пластикой.

• Периферическая остеобластокластома (гигантоклеточный эпулис).

Эпулис

В группу эпулисов объединяют разнородные в этиологическом и морфологическом отношении образования на альвеолярном отростке челюстей. Термин «эпулис» означает наддесневик.

По гистологической картине эпулисы разделяются на три разновидности:

• гигантоклеточный;

• фиброзный;

• ангиоматозный.

Две другие разновидности (ангиоматозный и фиброзный) являются следствием реактивного воспалительного разрастания грануляционной ткани. Исходя из общности клинической картины и локализации, эти образования условно объединяют под общим названием «эпулисы»

Гигантоклеточный эпулис возникает в любом возрасте, даже у детей. Опухоль располагается на альвеолярном отростке, имеет округлую или овальную форму, темно-красный цвет, гладкую поверхность. Растет медленно и безболезненно, иногда травмируется и возникает кровотечение. Опухоль на ощупь имеет мягкую или мягкоэластическую консистенцию. Зубы, расположенные в области опухоли, смещены, а в некоторых случаях слегка подвижны, но безболезненны. Несмотря на медленный рост, эпулис может достигать значительных размеров. Метастазов гигантоклеточный эпулис не дает, но рецидивы при нерадикальном хирургическом лечении возникают довольно часто. На рентгенограмме можно обнаружить участки деструкции костной ткани альвеолярного отростка с нечеткими контурами в зоне расположения эпулиса.

Лечение хирургическое, сводится к удалению эпулиса и выскабливанию подлежащей размягченной кости. В случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба.