Хирургическая обработка повреждений мягкотканных структур челюстно-лицевой области

Хирургическая обработка раны включает удаление нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев раны и другие мероприятия.

• Первичная хирургическая обработка раны.

• Вторичная хирургическая обработка раны.

По срокам оказания медицинской помощи выделяют следующие ее виды:

• ранняя (до 24 часов);

• отсроченная (от 24 до 48 часов);

• поздняя (свыше 48 часов от момента травмы).

Принципы первичной хирургической обработки ран

1. Должна проводиться как можно раньше.

2. Должны быть окончательная (одномоментная в полном объеме).

3. Принцип максимального щажения тканей (края ран челюстно-лицевой области не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани).

4. Не следует пытаться удалять инородные тела в труднодоступных, топографически сложных отделах челюстно-лицевой области, если это связано со значительной дополнительной травмой.

5. Все проникающие раны необходимо в обязательном порядке устранять тщательным послойным зашиванием, начиная с внутренних слоев.

6. На раны век, губ и крыльев носа швы накладываются всегда, независимо от сроков оказания помощи и состояния раны, т.к. в этих областях наблюдаются наиболее стойкие и тяжело устраняемые деформации, приводящие не только к эстетическим, но и функциональным нарушениям.

7. Введение столбнячного анатоксина или сыворотки (по анамнезу).

В целях ускорения заживления раны, уменьшения ее площади широко применяется наложение швов.

Классификация швов в зависимости от сроков наложения

• Первичные швы накладываются сразу после хирургической обработки раны;

Показания к первичным швам:

1. в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел;

2. стабильный (надежный) гемостаз;

3. отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями.

• Отсроченные первичные швы накладываются через 3-6 суток после хирургической обработки раны.

Если после хирургической обработки остаются сомнения в жизнеспособности оставляемых тканей (огнестрельная рана), если рана исходно была значительно загрязнена (земля, органические удобрения), если в ране остаются инородные тела, имеется нестабильный гемостаз или признаки развития раневой инфекции – такие раны оставляют открытыми, осуществляя дренаж и консервативное лечение. Через 3-6 дней, при благоприятном течении раневого процесса (отсутствие вторичного некроза и признаков раневой инфекции), рана закрывается швами. Такие швы называются отсроченными первичными швами.

• Вторичные швы могут быть ранними и поздними.

  • Ранние вторичные швы накладываются через 10-15 дней после хирургической обработки раны. Если после хирургической обработки в ране возник вторичный некроз, такие раны либо подвергаются вторичной хирургической обработке, либо ведутся консервативно до очищения раны и появления грануляций, затем накладываются швы, по возможности не повреждая грануляций.

  • Поздние вторичные швы накладываются через 20-30 и более дней после ранения. Если в ране с большой зоной повреждения фаза очищения затягивается на 3-4 и более недель, то образуется рубцовая ткань, фиксирующая края раны. Поэтому закрыть рану с помощью обычных швов не удается. Производится иссечение рубцовой ткани, грануляций, освобождение краев, а затем послойное закрытие раны.

При наложении вторичных швов обязательно выполняют дренирование раны трубчатым дренажом через отдельный разрез (прокол) кожи и тканей.

С учетом конкретного состояния раны различают следующие виды швов в челюстно-лицевой области:

• первичный шов (его, возможно, наложить в первые 2-3 суток);

• первично отсроченный шов (накладывается на 4-5 сутки при условии отсутствия воспалительных явлений и грануляций);

• ранний вторичный шов (накладывается, когда рана покрыта грануляциями и полностью очистилась);

• поздний вторичный шов (накладывается, когда наряду с грануляционной тканью появляется и рубцовая). 

Последовательность этапов проведения ПХО ран лица

1. Обработка краев раны, удаление поверхностно находящихся инородных тел, грязи, сбривание волосяного покрова в области раны.

2. Обезболивание. 

3. Ревизия раны с удалением находящихся в ране инородных тел, перевязкой или коагуляцией поврежденных сосудов, удалением только явно нежизнеспособных тканей, опорожнение по ходу гематом и удаление сгустков крови.

4. Медикаментозная обработка раны растворами антисептиков.

5. Наложение швов — начиная с глубины и послойно, сшивается каждый слой — слизистую оболочку со слизистой, мышцу с мышцей, фасцию с фасцией ит.д.). Исключение составляют лишь раны губ, первоначально сшивают мышцы, затем красную кайму, кожу, слизистую оболочку. По ходу сшиваются поврежденные стволы нервов и протоков больших слюнных желез (лучшие результаты при этом дает использование операционного микроскопа). При дефектах тканей используют методы реконструктивной хирургии – пластика местными тканями. При обширных дефектах, когда их невозможно устранить местными тканями, проводится обшиванием раны (сшивают кожу со слизистой оболочкой полости рта), что создает оптимальные условия для последующих реконструктивных операций, поскольку сохраняется форма лица и не образуются грубые деформирующие рубцы.

6. В ране оставляются резиновые дренажи, которые удаляются на 2-3 сутки.

7. Асептическая повязка.

После операции проводится курс медикаментозного противовоспалительного лечения, профилактика столбняка, физиотерапевтическое лечение, ЛФК.

Специализированная помощь предусматривает

1. Необходимость полного обезболивания.

2. Ревизия раневого канала.

3. Удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей и др.

4. Инстилляция раны антисептическим раствором.

5. Тщательный гемостаз.

6. Послойное зашивание раны.

7. Профилактика столбняка.

8. Пострадавшим от укусов животных необходима профилактика бешенства (по показаниям).