Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба

Вопрос об оптимальных сроках проведения операций пластики неба у детей постоянно пересматривается и до сих пор является дискутабельным.

В зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства на небе, можно, весьма условно, выделить 3 возрастных периода проведения пластики неба:

• I — период очень ранних и ранних сроков пластики неба (от 0,5 года до 3 лет);

• II — период средних сроков пластики неба (от 3 лет до 6 лет, т. е. до школы);

• III — период поздних сроков пластики неба (старше 7–8 лет).

Проведение оперативных вмешательств при врожденных расщелинах неба в разные возрастные периоды имеет свои преимущества и недостатки. Однако следует сказать, что с развитием анестезиологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, наблюдается всеобщая тенденция к снижению возраста детей, в котором оперируют расщелину неба. Так, проведение операций при врожденных расщелинах неба в очень ранние (до 1 года) и ранние сроки (до 3 лет), безусловно, способствует скорейшему восстановлению нарушенных в результате заболевания функций и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов и др. В то же время проведение операций на небе в эти сроки может вести и ведет к выраженной задержке роста верхней челюсти из-за наличия послеоперационных рубцов на небе и повреждения во время операции зон роста верхней челюсти. Эти обстоятельства являются существенным недостатком ранней и сверхранней пластики неба, т. к. чем раньше проведена операция на небе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в послеоперационном периоде. Для предупреждения негативных последствий ранних операций на небе большинство хирургов рекомендует до 2,5–3 лет проводить оперативное вмешательство только на мягком небе, чтобы не повредить зоны роста верхней челюсти.

В настоящее время все челюстно-лицевые хирурги и стоматологи считают, что возраст ребенка не является единственным критерием показания к пластике неба. Следует учитывать, прежде всего, тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического лечения и др. Так, при изолированных расщелинах только мягкого неба, оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки, а при расщелинах твердого неба и альвеолярного отростка, оперативное вмешательство рекомендуется проводить в более поздние сроки, но обязательно до школы. Таким образом, при определении возрастных сроков оперативного лечения расщелины неба, наряду с нормализацией функций, следует учитывать возможность возникновения вторичной деформации верхней челюсти после операции и способы ее профилактики. Все дети с расщелинами неба (при отсутствии медицинских противопоказаний) должны быть прооперированы до школы, т. е. до 6 лет. В последние годы операцию велопластики (пластики мягкого неба) проводят в возрасте от 8 месяцев до 2,5 лет. Пластику твердого неба у этих детей проводят (при наличии ортодонта) щадящим способом без широкой отслойки слизистонадкостничных лоскутов на твердом небе через 6–12 месяцев после велопластики. В противном случае (нет ортодонта) операцию пластики твердого нѐба можно отложить до 4–6 лет, так как чем раньше проведена операция на твердом небе,и тем выше вероятность недоразвития верхней челюсти, особенно при отсутствии ортодонтического лечения.

Оперативное вмешательство

Во время операции пластики неба хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами неба. По этой причине основными задачами хирурга являются:

1. Ушить расщелину неба на всем протяжении.

2. Удлинить мягкое небо.

3. Сузить средний отдел глотки.

Первичную пластику расщелины неба, как правило, осуществляют местными тканями, используя для этого перемещение слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба или сошника и имеющиеся ткани мягкого неба.

В настоящее время радикальная уранопластика по Лимбергу фактически лежит в основе большинства операций на небе, применяемых на территории СНГ. Радикальная операция по Лимбергу состоит из нескольких этапов:

1. Освежение краев расщелины неба и образование слизистонадкостничных лоскутов в пределах твердого неба, используемых для закрытия расщелины.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий и мобилизация слизистой носа для удлинения мягкого неба.

3. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) за счет интерламинарной остеотомии и перемещения к средней линии мышц мягкого неба и боковых отделов глотки, путем тампонады окологлоточных пространств.

4. Смещение всех мобилизованных тканей кзади (ретротранспозиция неба).

5. Ушивание расщелины неба (фиссурорафия) на всем протяжении (на мягком небе в 3 слоя).

Для закрытия передних отделов расщелины твердого неба, при полных и сквозных расщелинах, дополнительно используют методы пластики неба по В. И. Заусаеву, Б. Д. Кабакову, Ф. М. Хитрову, М. Д. Дубову и др. Заканчивают радикальную уранопластику чаще всего тем, что рану на небе укрывают йодоформной марлей, которую фиксируют заранее изготовленной небной защитной пластинкой.

Показанием к корригирующим или повторным операциям на небе являются неудовлетворительные отдаленные результаты лечения: дефекты неба в задних его отделах и на границе твердого и мягкого неба вследствие расхождения швов; отверстия в переднем отделе твердого неба, пропускающие воздух и пищу в полость носа; значительное укорочение мягкого неба и др. Небольшие щелевидные дефекты в переднем отделе твердого неба, не пропускающие пищу и воздух в полость носа, обязательного оперативного лечения не требуют.

В последние годы при врожденных расщелинах неба и альвеолярного отростка широко применяют (в возрасте 8–12 лет и старше) костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти, используя губчатую и компактную кость самого пациента из подвздошной или большеберцовой кости. Это оперативное вмешательство позволяет восстановить непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти и стабилизировать ее рост, предупреждает деформацию верхней челюсти после ортодонтического лечения, нормализует прорезывание постоянных зубов (особенно 13 или 23), расположенных рядом с расщелиной и, в некоторых случаях, позволяет использовать зубной имплантат с целью протезирования и восстановления непрерывности зубного ряда.