Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы

Оперативное лечение

Оперативное лечение детей с расщелиной верхней губы проводится обычно в возрасте 6 (±2) месяцев в зависимости от степени тяжести дефекта.

Абсолютное большинство челюстно-лицевых хирургов стран СНГ считают, что наилучшие функциональные и косметические результаты могут быть достигнуты при проведении хейлопластики во втором полугодии жизни ребенка.

В настоящее время новорожденных (до 30 дней) с расщелинами верхней губы оперируют очень редко и только по социальным показаниям (при отказе родителей от ребенка). В настоящее время большинство челюстно-лицевых хирургов и стоматологов согласны с тем, что хейлопластика должна быть проведена не позже 1-го года жизни ребенка (при отсутствии медицинских противопоказаний). При этом операции у детей с более тяжелой патологией верхней губы (полные расщелины) проводятся в более ранние сроки (6–8 месяцев) с целью быстрейшей нормализации функций. При неполных и, особенно, скрытых расщелинах верхней губы, хейлопластика проводится в более позднем возрасте (10–12 месяцев), а иногда и позже, так как функции у этих детей практически не нарушены, а эстетический результат операции значительно выше.

При сквозных расщелинах верхней губы и неба еще до хейлопластики во многих случаях показано проведение ортодонтического лечения для уменьшения ширины расщелины верхней губы и др. Это необходимо для получения хороших эстетических результатов, предупреждения послеоперационных осложнений (расхождения швов) и облегчения самого оперативного вмешательства.

При двусторонних расщелинах верхней губы хейлопластику можно проводить как в один, так и в два этапа с промежутком в 2–2,5 месяца. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос в каждом конкретном случае решается индивидуально. Если операцию проводят в 2 этапа, то на первом закрывают расщелину верхней губы с более «тяжелой» стороны, а на втором, через 2–2,5 месяца, закрывают расщелину верхней губы с менее выраженными клиническими признаками.

В настоящее время хейлопластику проводят, как правило, под общим обезболиванием (интубационным наркозом).

Подготовка ребенка

Подготовка ребенка к хейлопластике осуществляется врачом-педиатром при участии хирурга-стоматолога и анестезиолога. Направлению ребенка в стационар для хирургического лечения должно предшествовать обследование и подготовка к операции по месту жительства с целью исключения противопоказаний к операции. До операции клинически, лабораторно и при помощи функциональных методов исследования должны быть получены доказательства соматического здоровья ребенка.

Хейлопластика проводится при отсутствии острых заболеваний системы дыхания и других систем организма и не ранее, чем через месяц после перенесенных воспалительных заболеваний и профилактических прививок.

Целью хейлопластики является восстановление правильной анатомической формы верхней губы и носа, что будет способствовать нормализации функций и ликвидации косметических дефектов. Для достижения поставленной цели хирургу во время операции необходимо:

• устранить (ушить) расщелину верхней губы;

• удлинить верхнюю губу с созданием правильной формы красной каймы;

• устранить (исправить) деформацию носа с формированием дна носового хода.

В настоящее время существует свыше 60 методов хейлопластики с многочисленными модификациями. Все они, в зависимости от формы разрезов на коже верхней губы, могут быть условно разделены на 3 большие группы.

• К первой группе относятся так называемые линейные методы хейлопластики (Миро, Миларда, А. А. Лимберга, А. И. Евдокимова, И. А. Козина и др.). Суть линейных методов хейлопластики заключается в линейном освежении кожных краев расщелины верхней губы с последующим сшиванием краев раны между собой в вертикальном направлении. Положительным является относительная простота, а значит и доступность этих операций, а также совпадение линии послеоперационного рубца с линией фильтрума верхней губы. Однако применение линейных методов хейлопластики не позволяет получить достаточное удлинение верхней губы и не дает возможности хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах. Весьма проблематично и устранение деформации крыла носа, если дополнительно не использовать пластику дна носового хода местными тканями. Кроме того, рубец на верхней губе после линейной хейлопластики, сокращаясь, подтягивает вверх половину «лука Купидона» в виде треугольника, что нарушает симметрию красной каймы верхней губы.

• Ко второй группе относятся методы хейлопластики, в основу которых положено выкраивание по краям расщелины на коже нижней трети губы треугольных лоскутов с различной величиной углов (Теннисона, Рандала, Л. М. Обуховой и др.). Эти методы позволяют хорошо удлинить верхнюю губу, получить симметричную форму «лука Купидона», достаточно хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах, хорошо спланировать операцию, используя анатомические ориентиры. Недостатком этих методов хейлопластики является наличие дополнительных послеоперационных рубцов, пересечение линии фильтрума в поперечном направлении, недостаточное исправление деформации носа и др., что снижает эстетические результаты операции.

• К третьей группе методов хейлопластики относятся операции, предусматривающие выкраивание на коже верхней губы и перемещение четырехугольных лоскутов (Хагедорна, Барского, Ле Мезурье и др.). Данные методики также имеют свои недостатки и преимущества. Так, четырехугольные лоскуты менее подвижны и менее удобны при пластике односторонних расщелин верхней губы. Однако четырехугольный лоскут позволяет значительно удлинить верхнюю губу, что часто требуется при двусторонних расщелинах и выраженном недоразвитии среднего отдела верхней губы.

Оптимально хейлопластику проводить сочетанным методом с использованием методов Миро, Обуховой и Лимберга. При двусторонних расщелинах верхней губы в некоторых случаях используют методику Хагедорна–Барского. Операции предусматривают одновременное восстановление верхней губы и устранение сопутствующей деформации носа. Операция не предусматривает костной пластики альвеолярного отростка при сквозных расщелинах губы и неба.

Однако если у ребенка имеется расщелина неба, то как правило, вначале проводится велопластика (пластика мягкого неба) и далее — хейлопластика. Это позволяет в один операционный день одному ребенку провести два оперативных вмешательства.

Для получения хороших эстетических результатов хейлопластика выполняется по заранее составленному плану. Он предусматривает:

• определение точных анатомических ориентиров на верхней губе и на носу;

• освежение краев расщелины с выкраиванием намеченных треугольных и др. лоскутов и ложа для них;

• мобилизацию верхней губы и крыла носа с «больной» стороны;

• удлинение кожи и красной каймы верхней губы;

• коррекцию крыла носа и создание дна носового хода; послойное ушивание раны (слизистая, мышцы, кожа) при помощи современных тонких шовных материалов.

Послеоперационный период

После операции швы на коже верхней губы на сутки закрывают асептической марлевой повязкой. Однако далее повязку на верхнюю губу не накладывают, во избежание мацерации кожи. В первые трое суток назначают УФО на кожу верхней губы и анальгетики парентерально. Антибактериальную терапию проводят по показаниям. Ежедневно проводят антисептическую обработку кожи и слизистой верхней губы. Швы снимают на 7–8 сутки. До снятия швов ребенка лучше кормить из ложечки. После снятия швов, через 10 суток после операции, при полных расщелинах верхней губы, особенно сочетающихся с расщелиной альвеолярного отростка, ребенку изготавливают индивидуальный пластмассовый вкладыш (трубочку) в ноздрю для формирования крыла носа, которым пользуются 3–5 месяцев.

В послеоперационном периоде, после снятия швов, обычно назначают рассасывающую терапию на область рубцов верхней губы для получения лучших эстетических результатов (массаж, парафин, электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и др.) Обычно предусматривают несколько курсов (3–4) данной терапии.

Современные методы хейлопластики позволяют получить хорошие непосредственные результаты операции. Однако с возрастом у 70–80 % больных начинают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Это можно объяснить отставанием в росте кости верхней челюсти, крыльных хрящей и перегородки носа; несовершенством методики и техники операции при расщелине губы; осложнениями в послеоперационном периоде и др. Клиническая картина этих деформаций чрезвычайно сложна.

Показанием к проведению корригирующих операций в дошкольном возрасте являются неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты хейлопластики. Операции по устранению деформации носа по эстетическим показаниям в раннем возрасте, как правило, не являются радикальными. Поэтому, по мнению большинства хирургов, исправлять деформацию носа следует после 12–14 лет, а иногда и позже (костная ринопластика), когда заканчивается рост костей лицевого скелета, а деформация носа полностью определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением и отслойкой могут вести к повреждению зон роста с последующей задержкой роста хрящевой основы носа. Несколько раньше (в постоянном прикусе) возможна пластика (в т. ч. костная) альвеолярного отростка верхней челюсти, лучше с использованием собственной кости пациента