Лечение переломов нижней челюсти

Основные принципы лечения пациентов с переломами нижней челюсти направлены на:

• создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза;

• репозицию, стабильную фиксацию костных отломков;

• иммобилизацию нижней челюсти;

• профилактику осложнений:

  • травматического остеомиелита челюсти, в том числе с развитием абсцессов и флегмон околочелюстных тканей;

  • замедленной консолидации костных отломков;

  • неправильно сросшегося перелома; формирования ложного сустава;

  • развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава;

  • стойкой нейропатии ветвей тройничного нерва.

Первая врачебная помощь пациентам с переломами нижней челюсти заключается в осуществлении иммобилизации челюсти пращевидной или теменно-подбородочной повязкой. Транспортировка пациентов с переломом нижней челюсти и признаками алкогольного, наркотического опьянения и/или черепно-мозговой травмы осуществляется в положении сидя с наклоном головы вперед или лежа на боку.

Оказание первой помощи включает:

1. Временную иммобилизацию нижней челюсти.

2. Симптоматическую медикаментозную терапию.

3. Направление в специализированный стационар.

Для временной иммобилизация нижней челюсти могут использоваться пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской, теменно-подбородочная повязка, стандартная праща Энтина и др.; лигатурное простое связывание прилежащих к линии перелома группы зубов.

При закрытых переломах в области ветви челюсти без смещения фрагментов также допускается применять функциональный метод лечения или межчелюстное лигатурное связывание по Айви.

Методы лечения переломов нижней челюсти можно разделить на ортопедические (консервативные), оперативные (остеосинтез) и хирургическо-ортопедический метод Блэка.

• К консервативным методам лечения относятся: бимаксиллярное шинирование, назубно-десневые шины в комбинации с пращевидной повязкой, лигатурное связывание.

• К оперативным методам лечения относится чрезочаговый остеосинтез (накостный, внутрикостный, чрезкостный) и внеочаговый остеосинтез (фиксирующие и компрессионно-дистракционные аппараты).

Консервативное лечение

Основным методом лечения переломов нижней челюсти является бимаксиллярное шинирование с межчелюстным вытяжением. Оно включает в себя следующие этапы: местная анестезия (проводниковая, инфильтрационная, аппликационная), по показаниям проводится премедикация или потенцированная местная анестезия, антисептическая обработка щели перелома и полости рта, решение вопроса о судьбе зуба в щели перелома (клинически необходимо оценить подвижность зуба, разрывы слизистой оболочки, целостность стенок альвеолы, степень оголения корня зуба).

Удаляют зубы с периапикальными очагами инфекции, с патологией маргинального периодонта; зубы, не представляющие функциональной ценности; зубы с переломами корней; ретенированные зубы (иногда их оставляют для наблюдения в целях предотвращения смещения костных отломков); зубы, препятствующие репозиции костных отломков.

Затем проводится ревизия щели перелома: удаление свободнолежащих костных фрагментов и осколков зубов, инстилляция растворами антисептиков, изоляция линии перелома от полости рта — ушивание лунки и разрывов слизистой, припасовка и фиксация назубных шин на зубном ряду.

Бимаксиллярное шинирование

Используются проволочные шины Тигерштедта с зацепными петлями, Рауэра, Кручинского для язычной фиксации. Их изготавливают из алюминиевой (1–2 мм) или ортодонтической проволоки (0,6–1,2 мм) и фиксируют к зубам бронзоалюминиевыми лигатурами (0,3–0,5 мм). Также используются стандартные ленточные шины Васильева.

Следующий этап — мануальная репозиция костных фрагментов и наложение межчелюстной тяги с фиксацией зубных рядов в прикусе (у пациентов с черепно-мозговой травмой возможно отсрочить на 1–2 суток). Прикус можно фиксировать резиновой, ниточной, лигатурной (проволочной) тягой. По направлению она может быть вертикальная, косая, перекрестная.

В основе репаративного остеогенеза помимо точной репозиции, фиксации и иммобилизации фрагментов лежит раннее восстановление функции, которое возможно только после проведенного хирургического лечения. Так при неудовлетворительной репозиции, отсутствии устойчивой фиксации отломков, невозможности проведения бимаксиллярного шинирования показана открытая репозиция и остеосинтез.

Оперативное лечение

Способы остеосинтеза:

• Внеочаговый. Позволяет закрепить костные фрагменты приспособлениями, которые проходят вне щели перелома (фиксирующие и компрессионно-дистракционные аппараты). Применяется при неэффективности консервативных методов и невозможности проведения чрезочагового остеосинтеза (осложненные переломы нижней челюсти (травматический остеомиелит), переломы нижней челюсти с дефектом кости до 1,5–2,0 см).

• Чрезочаговый (внутрикостный, накостный). В зависимости от доступа — внеротовой и внутриротовой. Внутриротовой наиболее целесообразно проводить при лечении переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда и угла нижней челюсти.

Преимуществом внутриротового доступа является отсутствие повреждения ветвей лицевого нерва. Недостатки внутриротового доступа — технически более сложный, т. к. требует адаптированный набор инструментов, малое операционное поле, что обуславливает трудности в точной репозиции.

К недостаткам внеротового доступа можно отнести риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, соответственно, порез мышц, опускающих угол рта, отслойку собственно жевательной мышцы, что требует ее последующей фиксации к углу челюсти через перфорационные отверстия по нижнему краю, наличие рубца на коже.

При наружном и внутриротовом доступе скелетируется только вестибулярная поверхность нижней челюсти, причем площадь скелетирования приблизительно одинаковая из внутриротового и наружного доступа. Из внутриротового и наружного доступа минипластина фиксируется с учетом принципов биомеханики, т. е. ближе к верхнему краю угла челюсти.

Показаниями для проведения остеосинтеза нижней челюсти являются:

• Неудовлетворительная репозиция;

• отсутствие устойчивой фиксации отломков;

• невозможность проведения бимаксиллярного шинирования.

  • Это могут быть беззубые челюсти с расхождением костных фрагментов; частичная адентия челюстей с большой потерей зубов; частичная вторичная адентия с наличием тяжелого маргинального периодонтита; переломы со значительным смещением фрагментов, интерпозиция мягких тканей в щель перелома; переломы с повреждением кожных покровов; патологические переломы (например через кистозную полость); несросшиеся переломы; переломы суставного отростка с вывихом или подвывихом суставной головки; переломы за пределами зубного ряда; переломы с дефектом костной ткани.

• К общим показаниям относится эпилепсия, нарушение психики больного, затрудненное носовое дыхание.

Методы остеосинтеза:

• Внутрикостный (спицы Киршнера и др.).

• Чрезкостный или внутрикостно-накостный (проволочный костный шов).

• Накостный (системы мини- и микропластин).

На сегодняшний день наиболее оптимальным методом лечения является остеосинтез с фиксацией костных фрагментов накостными минипластинами.

Методика проведения чрезочагового остеосинтеза наружным доступом

1. Для проведения анестезиологического пособия используется назотрахеальный наркоз.

2. Далее выполняется разрез в поднижнечелюстной или подподбородочной области, отступая на 1,5–2 см от края нижней челюсти — для снижения риска повреждения краевой ветви лицевого нерва.

3. Затем рассекается поверхностная мышца и фасция, отводится или перевязывается лицевая вена и артерия, отсекается жевательная или подбородочные мышцы; скелетируется вестибулярная поверхность нижней челюсти в области перелома; проводится ревизия щели перелома — удаление мелких, не связанных с надкостницей осколков; оценивается состояние сосудисто-нервного пучка; устраняется интерпозиция мягких тканей.

4. Далее проводится репозиция и компрессия костных отломков под контролем прикуса; выбор минипластины и ее припасовка проводится с учетом принципов биомеханики и анатомических образований (нижнечелюстного канала, корней зубов).

5. Затем — фиксация минипластины шурупами (монокортикально или бикортикально). Наиболее оптимально располагать минипластину перпендикулярно линии перелома, фиксирующий шуруп должен располагаться не ближе 3–5 мм к щели перелома.

6. Затем следует антисептическая обработка раны, послойное ушивание с обязательной фиксацией отсеченной жевательной мышцы к медиальной крыловидной или к созданным перфорационным отверстиям по нижнему краю челюсти, дренированием раны (резиновым перчаточным или перфорированным трубчатым дренажем).

Особенности чрезочагового остеосинтеза нижней челюсти внутриротовым доступом:

• разрез слизистой оболочки полости рта и надкостницы;

• скелетирование нижней челюсти с выделением и мобилизацией (созданием подвижности) подбородочных сосудисто-нервных пучков в области подбородочногоотверстия;

• фиксация пластины в области альвеолярного отростка или в верхнем отделе тела или угла челюсти.

Пациентам с выраженными функциональными нарушениями, оскольчатыми множественными переломами со смещением и/или с дефектом костной ткани нижней челюсти более 0,5 см показана одномоментная и отсроченная костная пластика с накостным остеосинтезом минипластинами или реконструктивной стандартной или индивидуальной пластинами или внеочаговый остеосинтез.

После проведения бимаксиллярного шинирования и/или остеосинтеза проводится контрольная рентгенография (основные или дополнительные методы лучевой диагностики) для оценки репозиции костных отломков и при необходимости выбора другого метода лечения при неудовлетворительном состоянии костных фрагментов.

Сроки иммобилизации нижней челюсти: при односторонних переломах иммобилизацию челюстей с помощью шин осуществляют в течение 3–4 недель (при закрытых переломах без смещения до 2 недель), при двусторонних — от 4 до 6 недель. Сроки иммобилизации нижней челюсти у пациентов после проведения остеосинтеза могут быть уменьшены с целью ранней функциональной нагрузки.

При сохранении зубов в щели перелома проводится электроодонтодиагностика зубов через 3 и 6 месяцев после травмы.

По показаниям назначается симптоматическая лекарственная терапия:

• антибактериальная терапия для профилактики осложнений гнойно-воспалительного характера (широкого спектра действия, остеотропные);

• для обезболивания и уменьшения послеоперационного отека — нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, кортикостероиды;

• как общеукрепляющая терапия — витамины, препараты кальция;

• для лечения травматической нейропатии III ветви тройничного нерва — нейромидин, неуробекс (витамины группы В);

• для восстановления периферических нервных окончаний — иглорефлексотерапия, ФТЛ (токи Д’Арсанваля, электрофорез с хлористым кальция).