Лечебные и изолирующие прокладки
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Классификация прокладок:
Лечебные:
на основе гидроокиси кальция;
цинкоксидэвгеноловые.
на основе МТА
Изолирующие:
ЦФЦ;
поликарбоксилатные цементы;
СИЦ;
лаки;
адгезивные системы.
Комбинированные.
Лечебные на основе Ca(OH)2
Гидроокись кальция частично водорастворимая, она диссоциирует и действует как щелочь. Поскольку, в очаге воспаления среда кислая, то реакция нейтрализации купирует воспалительный процесс. Вследствие высвобождения ионов бактерицидное действие сохраняется до момента затвердевания. При добавлении воды к затвердевающему препарату его антимикробное действие возобновляется.
При плоских и неглубоких кариозных полостях применяют так называемые лайнеры (Hydroxyline, Tubulitec).
Лайнеры — лаки, содержащие лечебные добавки, такие как гидроокись кальция, оксид цинка и др.
Мастики (например, Gangraena Merz) — это маслосодержащие вещества с добавками гидроокиси кальция.
Цементы (Dycal, Kerr-Life) — это кислоты, соединенные с гидроокисью кальция. В большинстве случаев эти цементы пастообразны и твердеют после замешивания.
Методика работы. Препарированную кариозную полость изолируют от слюны (коффердам, стерильные валики), промывают дистиллированной водой, высушивают слабой струей воздуха либо стерильным ватным шариком. Приготавливают лечебную прокладку согласно инструкции к материалу, зондом или штопфером наносят точечно на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После затвердевания материала накладывают изолирующую прокладку и далее проводят пломбирование по показаниям.
Препараты: Dycal, Life, Calcicur, Calcimol, Calcipulpe.
Лечебные на основе ЦОЭЦ
Состоит из ZnO и эвгенола (гвоздичное масло). При смешивании порошка и жидкости протекает химическая реакция с образованием эвгенолята цинка.
В присутствии влаги цемент затвердевает в течение 10 мин.
Преимущества ЦОЭЦ:
оказывают болеутоляющее и антисептическое действие на пульпу зуба;
легкие в применении;
обладают хорошей герметизирующей способностью;
рентгеноконрастны.
Недостатки ЦОЭЦ:
эвгенол является сильным раздражителем пульпы;
эвгенол – потенциальный аллерген;
низкая прочность и износостойкость;
растворяются в ротовой жидкости;
препятствуют адгезии СИЦ и композиционных пломбировочных материалов.
Препараты: Zinoment, Cavitec, Эвгедент, Эвгецент.
Лечебные на основе МТА
Вся 2 терапия просто боготворит все МТА (минерал триоксид агрегат), просто панацея от всех болезней, используется как и другие лечебные прокладки, но эффективность намного выше.
Препараты: ProRoot MTA (самый популярный, но очень дорогой), Рутсил (самый хваленый белорусский препарат + очень дешевый), Рутдент, Триоксидент.
Изолирующие на основе ЦФЦ
ЦФЦ состоят из порошка и жидкости. Порошок на 80–90% по массе состоит из окиси цинка, до 10% составляет оксид магния, который вводят для повышения прочности цемента. В качестве наполнителя применяют также оксид кремния и другие оксиды, красители. Жидкость состоит в соотношении по массе на 52–56% из ортофосфорной кислоты, добавок цинка и алюминия для амортизации. Остальную часть жидкости составляет вода.
Реакция после замешивания ЦФЦ — кислая. Только спустя несколько часов устанавливается нейтральное значение рН. Если консистенция цемента более жидкая, то нейтрализация продолжительнее и больше раздражение пульпы. В глубоких полостях на участки, близкие к пульпе, перед применением цемента необходимо внести препарат на основе гидроокиси кальция способом непрямого покрытия для уменьшения кислотного воздействия на пульпу.
Методика работы. Замешивание цемента влияет на его качество. Цемент замешивают на охлажденном стекле, на гладкой поверхности, добавляя порошок к жидкости, а не наоборот. Порции порошка постепенно уменьшают, добавляя каждую последующую после тщательного растирания предыдущей. Время смешивания – не более 1,5 мин. Готовая изолирующая прокладка должна тянуться за шпателем не более чем на 1 мм; быть пластичной и однородной консистенции; поверхность должна быть блестящей. После препарирования кариозной полости зуб изолируют (коффердам, стерильные валики), проводят медикаментозную обработку по показаниям, высушивают. Подготовленный ЦФЦ гладилкой вносят в полость, штопфером уплотняют и формируют поверхность. Оптимальная толщина прокладки составляет 0,75-1 мм, не доходя до эмали.
Препараты: Фосцем, Уницем, Унифас, Фосцин, Фосфат-цемент.
Изолирующие на основе СИЦ
Порошок представляет собой алюмофторсиликатное стекло (SiO2, Al2O3, F). Жидкость представляет собой 45–50% водный раствор полиакриловой кислоты.
Положительные свойства стеклоиномерных цементов:
способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба;
отсутствие раздражающего действия на пульпу;
незначительная растворимость;
адгезия к дентину и композиционным материалам;
рентгеноконтрастность;
длительное выделение фторидов после затвердения;
устойчивость к кислотам;
прозрачность;
близость коэффициента теплового расширения к таковому дентина;
низкий уровень рH;
технологичность.
Отрицательные свойства стеклоиономерных цементов:
низкая износоустойчивость;
по цвету, блеску нельзя сравнить с композитами;
недостаточная рентгеноконтрастность некоторых СИЦ;
высокая чувствительность к влаге на стадии отверждения;
повышенная влажность среды вызывает растворение реагентов и мешает агломерации матрицы затвердевания. Пересушивание приводит к ухудшению качества гидротированной гелевой фазы во время отверждения, что уменьшает гигроскопическое расширение СИЦ и ухудшает качество адгезии к дентину.
Стеклоиономерные цементы по форме выпуска представлены тремя вариантами: порошок и жидкость (поликислоты), порошок и дистиллированная вода, порошок и жидкость (поликислоты в капсулах).
Методика применения СИЦ зависит от механизма отверждения.
Химическое отверждение. Дозировка порошка и жидкости производится согласно инструкции к материалу. Замешивание проводят на бумажных или пластмассовых палетках в течение 1–2 мин. Материал после замешивания гладилкой вносят в полость и штопфером распределяют пластичную массу до эмалево-дентинной границы. Минимальная толщина прокладки должна составлять 0,5 мм и уровень границы прокладки может быть уменьшен в зависимости от постоянного пломбировочного материала. Необходимо соблюдать сухость рабочего поля (кариозную полость не пересушивать). Чтобы удалить остатки прокладки со стенок полости, рекомендуется финировать полость после нанесения прокладки. В случае загрязнения краев полости прокладочным материалом его следует удалить.
Световое отверждение. Материал вносят на дно подготовленной полости и проводят световую полимеризацию в течение указанного в инструкции времени (20-40 сек.).
Двойное отверждение. Замешивание проводят согласно инструкции, вносят в подготовленную полость и полимеризуют светом в течение 20-40 сек. Без активации светом продолжительность реакции полимеризации увеличивается до 20 мин.
Тройное отверждение. световое, химическое отверждение и самополимеризация метакрилатов
Препараты: Ketac molar, Vitremer, Vitrebond, Ionobond, Ionofil.
Изолирующие лаки
В состав лаков входят: оксид цинка (наполнитель), ацетон или хлороформ (растворитель), канифоль, эпоксидные смолы или полиуретан.
Методика применения. Отпрепарированная кариозная полость изолируется, высушивается. Изолирующий лак вносится в полость кисточкой или аппликатором, равномерно распределяется по стенкам и дну, высушивается слабой струей воздуха. Лак наносят в 2-3 слоя. Каждый последующий слой вносят после полного высыхания предыдущего.
Препараты: Dentin-protector, Amalgam liner, Evicrol-Varnish.
Адгезивные системы
Они тоже являются изолирующими прокладками, в основном для композитов.
Адгезивная техника — процесс модификации поверхности твердых тканей зуба в зоне дефекта с целью обеспечения прочной связи стоматологических материалов с эмалью, дентином и цементом. Три основных этапа адгезивной подготовки: протравливание, прайминг и бондинг.
Протравка — раствор или гель, содержащий концентрированную неорганическую кислоту и предназначенный для полного удаления «смазанного слоя» и создания микрорельефа на поверхности эмали, дентина, цемента, что способствует проникновению компонентов адгезивной системы в твердых тканях зуба и формированию полноценного гибридного слоя.
Праймер — компонент адгезивной системы, предназначенный для пропитывания структур протравленного дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя, изолирующего пульпу от всех видов раздражителей вследствие блокирования тока дентинной жидкости.
Праймер — это сложный химический комплекс, основными компонентами которого являются гидрофильные мономеры, растворитель и наполнитель. Благодаря праймеру возможно сцепление гидрофобного композиционного материала с влажным дентином.
Бонд (адгезив) — компонент адгезивной системы, предназначенный для пропитывания структур протравленной эмали и формирования гибридного слоя в ней. Основными компонентами бонда являются гидрофобные мономеры, растворитель и наполнитель. Бонд обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с эмалью, между слоями материала.
Некоторые важные термины для понимания:
Гидрофильный мономер — это низкомолекулярные, представляющие собой полярные органические молекулы с низкой рН и выраженными гидрофильными свойствами. Эти свойства в комбинации с растворителем позволяют гидрофильным мономерам проникать вглубь структур протравленного дентина живого зуба, способствуют образованию ионных связей с гидроксиапатитами.
Гидрофобный мономер — это высокомолекулярные метакрилаты высокой вязкости (Bis-GMA; UDMA). При полимеризации эти молекулы сшиваются и образуют органическую матрицу. Гидрофобные мономеры различаются степенью усадки, толщиной пленки материала, стабильностью, поэтому в адгезивных системах содержится, как правило, комбинация этих метакрилатов.
Растворитель — химическое вещество (ацетон, спирт, вода или их комбинация), способствующее сохранению жидкой консистенции праймера и бонда и проникновению компонентов адгезивной системы в ткани зуба. Растворитель, особенно ацетон и спирт, являются летучими веществами, что обусловливает необходимость плотно закрывать бутылочку с материалом сразу после использования. При испарении растворителя компоненты адгезивной системы переходят из жидкой фазы в фазу вязкого полугеля.
Наполнитель — частицы неорганического вещества (SiO2, акросил), разного размера (микрометры или нанометры), содержащиеся в определенном количестве в праймере и бонде. Наполнитель повышает прочность и стабильность гибридного слоя.
Влажный бондинг (wet bonding) — техника работы с адгезивными системами, предусматривающими тотальное протравливание твердых тканей зуба. Перед нанесением компонентов адгезивной системы эмаль должна быть матовой (не белой!), а дентин должен быть слегка увлажненным, искриться.
Сухой бондинг (dry bonding) — техника работы с самопротравливающими адгезивными системами, а также с системами тотального протравливания при условии применения увлажняющих агентов (rewetting agents). Перед нанесением компонентов адгезивной системы эмаль и дентин могут быть матовыми, без признаков остаточной влаги.
Кондиционер — раствор, содержащий органическую или слабую неорганическую кислоту и предназначенный для удаления «смазанного слоя» с поверхности дентина, цемента.
Микроподтекание — нарушение адгезии (микроретенции и/или химической связи) между пломбировочным материалом и тканями зуба в области стенок дефекта. Клинически эта проблема проявляется нарушением краевого прилегания и краевым окрашиванием, редко им сопутствуют жалобы пациента. Устраняется микроподтекание либо коррекцией, либо частичной или полной заменой реставрации.
Наноподтекание — нарушение адгезии (микроретенции и/или химической связи) между пломбировочным материалом и тканями зуба в области дна дефекта. Клинически эта проблема проявляется, как правило, через 6 месяцев и более жалобами пациента на дискомфорт, несильную боль на сладкое, холодное и при жевании, реставрация при этом может соответствовать всем критериям качества. Устраняется наноподтекание частичной или полной заменой реставрации.
Основные принципы классификации современных адгезивных систем:
по поколениям:
1-е поколение;
2-е поколение;
3-е поколение;
4-е поколение;
5-е поколение;
6-е поколение;
7-е поколение;
по количеству наполнителя:
ненаполненные;
наполненные;
нанонаполненные;
по типу растворителя:
ацетонсодержащие;
спиртосодержащие;
на водной основе;
комбинированные;
по назначению:
эмалево-дентинные адгезивные системы (для адгезии всех светоотверждаемых материалов);
универсальные адгезивные системы (для адгезии свето-, химиоотверждаемых и материалов двойного отвержденияк);
многофункциональные адгезивные системы (для адгезии композиционных пломбировочных материалов, керамики, амальгамы, сплавов);
по способу полимеризации:
светоотверждаемые;
самоотверждаемые;
двойного отверждения;
по механизму действия:
самопротравливающие системы;
системы с тотальным протравливанием тканей зуба.
Клинические классификации Van Meerbeek и Kanca. В их основе лежит методика применения адгезивной системы, количество этапов работы с ней или количество компонентов адгезивной системы:
Классификация Van Meerbeek:
1. Адгезивные системы с тотальным протравливанием тканей зуба:
1.1. Трехшаговые: протравливание – прайминг – бондинг.
1.2. Двухшаговые: протравливание – прайминг + бондинг.
2. Самопротравливающие адгезивные системы:
2.1. Двухшаговые: протравливание + прайминг – бондинг.
2.2. Одношаговые: протравливание + прайминг + бондинг.
Классификация Kanca:
1. Адгезивные системы с тотальным протравливанием тканей зуба:
1.1. Трехкомпонентные.
1.2. Двухкомпонентные.
2. Самопротравливающие адгезивные системы:
2.1. Самопротравливающие праймеры.
2.2. Самопротравливающие адгезивы.
Клинические показания к использованию адгезивных систем:
Прямые реставрации кариозных полостей I–V классов по Блэку.
Реставрация некариозных поражений зубов.
Методы минимально инвазивного лечения кариеса зубов.
Коррекция цвета, формы и положения зубов.
Лечение чувствительности дентина.
Защита пульпы после препарирования зубов под ортопедические конструкции.
Адгезивная техника работы с амальгамой.
Подготовка зуба перед фиксацией непрямых реставраций (металлических, керамических, композитных, комбинированных коронок, мостовидных протезов, вкладок, накладок, всех видов внутриканальных штифтов).
Фиксация на зубах ортодонтических аппаратов (брэкетов).
Прямое восстановление в полости рта старых пломб из композита, амальгамы, починка керамических, металлокерамических, металлоакриловых, пластмассовых коронок.
Клинические противопоказания к использованию адгезивных систем:
Аллергия на любой из компонентов адгезивной системы.
Невозможность изоляции рабочего поля от слюны, десневой жидкости.
Прямое покрытие пульпы зуба.
Плохая гигиена полости рта у пациента.
Первое и второе поколения. На уровне эмали адгезия обеспечивалась микромеханической фиксацией бонда. На уровне дентина механизм связи был основан на ионном взаимодействии со смазанным слоем.
Третье поколение. Главное их отличие от предыдущих поколений — обработка дентина для модификации смазанного слоя. Как правило, это были трехбутылочные системы, включавшие двухкомпонентный праймер (Primer A, Primer B) и бонд (Bond).
Четвертое поколение адгезивных систем считается на сегодняшний день «золотым стандартом» в адгезивной стоматологии.
Обязательным условием для получения хорошего сцепления с дентином является сохранение его поверхности слегка влажной, так называемый влажный бондинг (wet bonding), предупреждающий коллапс коллагеновых волокон. Клинически степень увлажненности дентина определить весьма затруднительно, особенно в сложных кариозных полостях, что может сказываться на силе адгезии. Ориентирами для стоматолога должны быть время и сила высушивания дентина, а также его цвет. Оптимально высушивание дентина проводят в течение 2–3 с слабой струей воздуха, после чего эмаль становится матовой, а дентин без избытков влаги искрится. В случае если в стоматологическом пистолете сложно регулировать интенсивность подачи воздуха, рекомендуется просушивать рабочее поле отраженной от зеркала струей воздуха. Другой вариант — высушивать эмаль и дентин специальными спонжиками, аппликаторами, стерильными ватными шариками.
Как правило, системы 4-го поколения представлены двумя бутылочками: праймером и бондом. Техника их использования включает минимум три этапа: протравливание, прайминг, бондинг. После удаления смазанного слоя на непересушенный дентин наносят праймер и втирают его в поверхность дентина легкими массирующими движениями в среднем 20–30 с. После обработки вся поверхность дентина должна блестеть, для чего требуется от 1 до 5 аппликаций. После этого проводят полимеризацию согласно инструкции производителя. Cокращение времени контакта праймера с тканями зуба приводит к снижению силы сцепления. Попадание праймера на эмаль не сказывается на адгезии. Бонд наносится однократно, раздувается слабой струей воздуха и полимеризуется. В результате этих манипуляций в тканях зуба образуется гибридный слой, обеспечивающий прочную связь гидрофобного композита с эмалью и дентином. Адгезия к дентину часто превосходит таковую к эмали, что предупреждает отрыв реставрации от дентина. Большинство систем 4-го поколения являются многофункциональными, т. е. предназначены для работы с большим спектром стоматологических материалов.
Пятое поколение. Эта группа материалов представлена так называемыми однобутылочными адгезивными системами (one-bottle systems), у которых праймер и бонд находятся в одном растворе. Классическая техника их использования включает минимум два этапа: тотальное протравливание твердых тканей зуба (15–30 с) и аппликацию смеси праймер-бонд (20–30 с) с последующей полимеризацией. Недостатки — адгезия к эмали превышает силу сцепления с дентином, иногда значительно, что приводит к отрыву реставрации от дентина.
