Методы лечения пульпита

1. Биологический метод лечения: обратимое воспаление (гиперемия пульпы).

2. Витальная ампутация: частичный острый пульпит.

3. Девитальная ампутация: запрещена в РБ.

4. Витальная экстирпация: все остальные виды пульпита.

5. Девитальная экстирпация: все остальные виды пульпита, кроме гнойного и некроза!

Биологический (консервативный) метод

Направлен на снятие воспаления в пульпе зуба с помощью лекарственных препаратов без последующего удаления сосудисто-нервного пучка.

Показания для выбора биологического метода:

1. Гиперемия пульпы.

2. Случайное обнажение интактной пульпы (при препарировании кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба при травме).

3. Молодой возраст (до 20 лет) и отсутствие тяжелых сопутствующих хронических заболеваний (в том числе инфекционных).

4. Локализация кариозной полости на жевательной поверхности (1 класс по Блэку).

5. Отсутствие расширения периодонтальной щели на рентгенограмме в области верхушки корня причинного зуба.

Существует 2 способа:

• прямое покрытие пульпы;

• непрямое покрытие пульпы,

1а) Прямое покрытие пульпы

Типичным примером использования метода прямого покрытия является случайное обнажение пульпы при препарировании кариозной полости при лечении кариеса или при фрактуре коронки, возникшей в результате травмы зуба.

Следует отметить, что при вскрытии пульпы в результате травмы прямое покрытие необходимо провести в кратчайшие сроки, максимум до 12 ч после травмы, поскольку ткани пульпы могут инфицироваться.

Случайное вскрытие пульпы также сопровождается инфицированием, однако оно значительно ниже, чем при вскрытии пульпы при наличии глубокого кариозного очага. Так, если пульпа вскрыта при удалении кариозного дентина, прогноз весьма неопределенный. Это связано с тем, что при долгом наличии инфицированного истонченного слоя околопульпарного дентина возможно возникновение воспаления в пульпе, т. е. возрастает вероятность развития хронического пульпита.

На сегодняшний день отсутствуют достоверные сведения об эффективности лечения в зависимости от размера вскрытия, однако считают, что длительная кровоточивость пульпы после вскрытия (более 5 мин) служит признаком выраженных изменений в пульпе и не гарантирует благоприятного исхода. В таких случаях следует рассмотреть вопрос о выборе метода удаления пульпы и препарировании канала.

Методика прямого покрытия предусматривает осторожное промывание поверхности вскрытой пульпы стерильной водой или изотоническим раствором NaCl с последующим удалением избытка влаги стерильным тампоном. При этом достигается остановка кровотечения, так как прямое нанесение кальцийсодержащей прокладки на ткань пульпы предотвращает образование сгустков крови на месте ее вскрытия. Затем на обнаженную пульпу (но не на сгусток крови) накладывают препарат гидроксида кальция и повязку из иономерного цемента, которую закрывают постоянной пломбой. Важно, чтобы пульпа зуба после наложения лечебной прокладки была закрыта герметично. Этого можно достичь за счет качественно наложенной изолирующей прокладки или временной пломбы.

После нанесения гидроксида кальция на раневую поверхность на участке контакта пульпы и кальцийсодержащего препарата возникает ограниченный некроз ткани. В подлежащем слое пульпы наблюдается незначительное воспаление, в результате чего повышается активность тканевого обмена, возникают множественные капиллярные новообразования. Некротическая зона по направлению к пульпе вызывает дифференцирование фибробластов и клеток мезенхимы в клетки, образующие твердую субстанцию и коллагеновые волокна. Эти волокна минерализируются в фибродентин. В ближайшие сроки (через 7 дней) в области вскрытой пульпы образуются отдельные участки твердого вещества. В течение 1-3 месяцев образуется вторичный тубулярный дентин, граничащий по направлению к пульпе с фибродентином. Не смотря на то, что слой третичного дентина образуется не всегда, доля успешного прямого покрытия пульпы, определяемого клинически, достаточно высокая (70-95 %). Чтобы убедиться в этом, следует после пломбирования проводить периодическое динамическое наблюдение (через 3-6-12 мес.) за причинным зубом (пробы на жизнеспособность пульпы и оценку состояния пломбы).

1б) Непрямое покрытие пульпы

Показаниями к этому методу лечения являются глубокий кариес и гиперемия пульпы.

Данная методика применяется в случае, когда удаление всего кариозного дентина со дна полости может привести к вскрытию пульпы, что сопровождается значительной дополнительной её травмой. В этом случае на дне кариозной полости оставляют некоторое количество измененного (деминерализованного, но не некротизированного) дентина, который покрывают препаратом, оказы-вающим бактерицидное действие. Обычно это препарат гидроксида кальция. Его наносят точечно-пуговчатым зондом на самый глубокий участок дна полости после ее промывания и щадящего высушивания струей воздуха. Затем накладывают временную повязку или изолирующую прокладку и пломбу (в зависимости от ситуации и выбранной тактики лечения).

Алгоритм покрытия пульпы:

1. Гигиеническое очищение зуба.

2. Анестезия.

3. Антисептическая обработка рта, кариозной полости.

4. Использование коффердама.

5. Препарирование кариозной полости.

6. Промывание и высушивание

7. Нанесение гидроксида Са:

   • прямое покрытие пульпы (наносится 2 слоя Са (ОН)2 – незатвердевающая и затвердевающая пасты);

   • непрямое покрытие пульпы (наносится 1 слой Са (ОН)2 – затвердевающая паста).

8. Наложение прокладки.

9. Наложение пломбы.

10. Возможен вариант отсроченного лечения (в несколько этапов).

Водные суспензии гидроксида кальция: Calcium Hydroxide, Calcicur

Кальцийсалицилатные цементы химического отверждения (самая популярная группа): Dycal, Life

Метод витальной ампутации (пульпотомия)

Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы под анестезией называется методом витальной ампутации. Метод основан на способности корневой пульпы к репаративным процессам.

Показания к методу витальной ампутации:

1. гиперемия пульпы;

2. случайное обнажение пульпы;

3. постоянные зубы с незавершенным формированием корней;

4. зуб с несформированными корнями.

Применение метода показано у здоровых молодых людей (до 20 лет).

При правильно поставленном диагнозе, соблюдении техники проведения витальной ампутации, асептики и антисептики лечение завершается благополучно. На поверхности ампутационной раны образуется соединительно-тканная капсула или дентинный мостик, позволяющий сохранить корневую пульпу в жизнеспособном состоянии. Пациента ставят на диспансерный учет. При отсутствии жалоб необходимо произвести ЭОД причинного зуба через 1, 6, 12 мес., чтобы убедиться в том, что корневая пульпа не погибла. При необходимости проводится рентгенография в области данного зуба для определения состояния периодонта.

Существует также метод глубокой витальной ампутации. Он проводится по вышеизложенной методике, но удаляется не только коронковая пульпа, но и частично корневая (на разном уровне длины канала). Цель этого метода — частичное сохранение корневой пульпы (например, в зубе с несформированными корнями).

Алгоритм витальной ампутации:

1. Оценка жизнеспособности пульпы.

2. Гигиеническое очищение зуба (секстанта).

3. Проведение инфильтрационной или проводниковой анестезии.

4. Антисептическая обработка рта, кариозной полости.

5. Наложение коффердама (или другой способ изоляции от слюны).

6. Препарирование кариозной полости.

7. Раскрытие полости зуба.

8. Ампутация коронковой пульпы острым экскаватором или большого размера шаровидным бором (рана должна быть резаная, а не размозженная).

9. Гемостаз (полость зуба промывают теплым физиологическим раствором, высушивают стерильным ватным тампоном (2-3 мин) или струей отраженного теплого воздуха).

10. На устья каналов без давления накладывают лечебную пасту на основе гидроксида кальция (мягкую, затем твердеющую).

11. На пасту накладывают временную пломбу или стеклоиономерный цемент.

12. Для постоянной пломбы выбирают надежные пломбировочные материалы.

13. Метод лечения может заканчиваться в одно или несколько посещений.

Метод витальной экстирпации

Пульпэктомия, (витальная экстирпация) предполагает полное удаление коронковой и корневой пульпы под местным обезболиванием без девитализирующей пасты. Самый популярный метод.

Пульпэктомия представляет собой более серьезную операцию, чем описанные ранее. Показания для её проведения — все формы необратимого пульпита. Абсолютное противопоказание — аллергия на анестетики.

Существуют также относительные противопоказания:

• неудовлетворительное общесоматическое состояние пациента;

• неадекватное оснащение рабочего места (отсутствие рентгена, инструментария и др.);

• низкий профессионализм врача.

Достоинства метода:

• отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта девитализирующей пасты;

• лечение проводится в один сеанс;

• безболезненность манипуляций в зубе.

Недостатки метода:

• риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введение и др.);

• кровотечение из канала, которое может возникнуть во время отрыва сосудисто-нервного пучка;

• отсутствие реакции со стороны пациента во время эндодонтических манипуляций;

• возникновение болей при накусывании в результате образования гематомы в периапикальной области.

Алгоритм витальной экстирпации:

1. Постановка диагноза.

2. Гигиеническая очистка зуба (секстанта).

3. Анестезия.

4. Использование коффердама.

5. Препарирование кариозной полости или трепанирование коронки

6. Раскрытие полости зуба (формирование доступа).

7. Ампутация коронковой пульпы.

8. Определение и расширение устьев корневых каналов.

9. Экстирпация корневой пульпы.

10. Определение рабочей длины.

11. Инструментальная обработка каналов (эндодонтическое препарирование).

12. Медикаментозная обработка.

13. Высушивание каналов (с помощью бумажных штифтов или стерильных ватных турунд).

14. Пломбирование до физиологической верхушки гуттаперчей на силере.

15. Временное пломбирование коронковой части зуба.

16. Постоянное восстановление коронковой части зуба (может быть проведено в последующее посещение пломбированием дефекта коронки зуба или ортопедической конструкцией).

Метод девитальной экстирпации

Лечение пульпита методом девитальной экстирпации (пульпэктомии) основано на удалении всей пульпы после проведения ее предварительной девитализации (мумификации).

Девитальная экстирпация применяется у больных с непереносимостью местных обезболивающих средств или с ограничением их использования в связи с общесоматическими заболеваниями (тяжелая форма сахарного диабета, высокая степень гипертонии, нарушение психики пациента).

Показания к проведению метода девитальной экстирпации пульпы — необратимые формы её воспаления, а также неудача консервативного лечения. Косвенными показаниями служат страх пациента перед введением инъекции анестетика и отсутствие времени у пациента или врача для проведения экстирпации под анестезией.

Противопоказаниями к девитализации пульпы являются:

• возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее части;

• гнойный пульпит и некроз пульпы;

• наличие аллергической реакции на компоненты девитализирующей пасты;

• в период формирования или рассасывания корней.

Следует отметить, что противопоказания к методу витальной экстирпации пульпы являются показаниями к методу девитальной экстирпации.

Для девитализации пульпы ранее применялась мышьяковистая паста. При использовании мышьяковистого ангидрида происходит некротизации пульпы (уплотнение и денатурация белка с последующим нарушением тканевого дыхания); что приводит к ятрогенным осложнениям в лечении, таким, как развитие медикаментозного периодонтита, некроз межальвеолярных перегородок и др. В связи с этим, как было упомянуто выше, препараты с мышьяком в настоящее время не используются.

На сегодняшний день с целью девитализации (мумификации) пульпы применяются пасты на основе параформальдегида и триоксиметилена. Параформальдегид (триоксиметилен) при температуре тела медленно деполяризируется, в результате чего отщепляются молекулы формальдегида, который вызывает мумификацию пульпы. К средствам, содержащим параформальдегид (триоксиметилен), относится Depulpin, в состав которых включен также лидокаин. Такие препараты накладываются на 7-10 дней, вместо 1-3 при использовании мышьяка.

Метод девитальной экстирпации проводят в 2-3 посещения.

При первом посещении препарируют кариозную полость, вскрывают полость зуба шаровидным бором и на вскрытую точку накладывают небольшое, соответствующее размеру бора № 3-5, количество девитализирующего средства. Необходимость вскрытия полости зуба продиктована стремлением создать оптимальные условия для проникновения девитализирующего средства в пульпу и для оттока экссудата из воспаленной пульпы, что само уже является лечебным мероприятием. Кариозную полость закрывают временной пломбой (дентинная повязка, СИЦ) на необходимое количество дней. Эта процедура при отсутствии противоместных обезболивающих средств выполняется под анестезией.

1. При болевой реакции и невозможности применения анестезии проводится частичное препарирование кариозной полости. Схема наложения девитализирующей повязки представлена на рисунке 3.

2. Необходимо отметить, что после эндодонтического лечения нужно динамическое наблюдение за причинным зубом. При отсутствии жалоб и качественном состоянии пломбы рентгенологическое обследование проводится 1 раз в 2-3 года во время контрольного визита пациента.

3. Следует отметить, что метод девитальной экстирпации обладает следующими недостатками:

4. Продукты некроза пульпы и особенно мышьяковистая кислота могут попадать в периодонт, вызывая его раздражение, а иногда и острое воспаление, если девитализирующая паста находится в зубе более длительный срок, чем следует.

5. При попадании девитализирующей пасты на десну она воспаляется, а иногда и некротизируется.

6. Не всегда наступает полная девитализация корневой пульпы, что не позволяет безболезненно провести ее последующее удаление.

Некоторые авторы (А. Ж. Петрикас, 2000) рассматривают девитализацию пульпы с позиции некротизации с целью обезболивания и получения возможности свободно манипулировать в зубе при проведении эндодонтического лечения в последующее посещение.

Во второе посещение проводят клиническую оценку состояния зуба, герметичности временной пломбы, удаляют ее экскаватором или бором. Затем окончательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, обеспечивая хороший доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы проводят острым экскаватором или бором, расширяют устья корневых каналов. Экстирпацию мумифицированной корневой пульпы проводят пульпэкстрактором, вводя его до упора и прокручивая на 180-360°. Выведя инструмент из канала, убеждаются в том, что пульпа вышла целиком; также эту манипуляцию возможно проводить к-файлом. После определения рабочей длины корневого канала (к/к) проводится его инструментальная и медикаментозная обработка, высушивание и пломбирование. Посещение может закончиться как временным, так и постоянным пломбированием коронки зуба (в зависимости от ситуации).

Алгоритм этапов лечения методом девитальной экстирпации:

1-е посещение:

• постановка диагноза;

• очистка зуба (секстанта);

• обезболивание (или без него);

• препарирование кариозной полости;

• вскрытие полости зуба;

• наложение девитализирующей пасты;

• временная пломба (повязка).

2-е посещение:

• клиническая оценка состояния зуба;

• удаление повязки;

• защита от слюны;

• формирование доступа;

• препарирование к/к;

• атисептическая обработка к/к;

• обтурация к/к;

• Rh-контроль;

• временная повязка.

3-е посещение

• клиническая оценка состояния зуба;

• удаление повязки;

• восстановление коронки зуба;

• выверение окклюзии;

• назначение на контрольный визит.

Возможно совмещение со II этапом

На сегодняшний день в Республике Беларусь, несмотря на наличие альтернативного, более современного метода витальной экстирпации, в практическом здравоохранении девитальная экстирпация всё ещё используется достаточно широко.

Это можно объяснить не столько традициями, сколько существующими нормами и принципами организации оказания стоматологической помощи населению (нормы времени приёма пациента), а также отсутствием адекватной материальной базы (наличие оборудования, инструментария и др.).