Пульпиты

По современным представлениям причиной возникновения воспаления пульпы могут быть бактериальная инвазия (наиболее часто), ятрогенные, травматические и идиопатические факторы. В настоящее время имеется достаточно данных о том, что при наличии кариозной полости, даже если пульпа закрыта значительным слоем неизменённого дентина, могут иметь место признаки воспаления.

Классификация Гофунга Е.М. (1927 г.):

Острый пульпит: 1) частичный; 2) общий; 3) гнойный.

Хронический пульпит: 1) простой; 2) гипертрофический; 3) гангренозный.

Международная статистическая классификация заболеваний (ВОЗ, МКБ-С, 1997):

• К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей.

• К04.0. Пульпит.

• К04.00. Гиперемия пульпы.

• К04.01. Острый пульпит.

• К04.02. Острый гнойный пульпит.

• К04.03. Хронический пульпит.

• К04.04. Хронический язвенный пульпит.

• К04.05. Хронический гиперпластический пульпит.

• К04.08. Другой уточнённый пульпит.

• К04.1. Некроз пульпы.

• К04.2. Дегенерация пульпы.

ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ (МКБ-С, 1997)

(Острый частичный пульпит, острый общий пульпит, Гофунг Е.М., 1927 г.)

Начальной стадией острого воспаления пульпы является «острый частичный пульпит». Очаг воспаления локализуется в участке пульпы, наиболее близко прилежащем к кариозной полости. Поэтому чаще воспалительный процесс начинается в области рога пульпы. Длительность заболевания не более 2 суток.

Основные методы обследования. Больной жалуется на интенсивные боли от всех видов раздражителей, боли сохраняются и после устранения раздражителей. Болевой приступ также может возникать самопроизвольно — без воздействия видимой причины. В начале заболевания частота и продолжительность приступов болей непостоянны: они могут длиться 10-30 мин, в большинстве случаев не более часа. Приступ боли сменяется достаточно длительным безболевым периодом («светлым промежутком»), продолжающимся несколько часов. Больной обычно правильно указывает на беспокоящий его зуб, что свидетельствует об отсутствии иррадиации боли. В ночное время боли носят более интенсивный характер.

При осмотре определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягчённого дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в точке, прилегающей к рогу пульпы. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Перкуссия зуба безболезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня зуба безболезненна.

Дополнительные методы обследования. Температурные раздражители вызывают интенсивный болевой приступ, который продолжается долго и проходит медленно. Электровозбудимость пульпы чаще понижена, но лишь с того бугра, в области которого локализуется очаг воспаления. Одновременно могут выявляться и нормальные показатели электровозбудимости. Рентгенографиче-ское исследование показано лишь для определения локализации кариозной полости, если она находится на контактной поверхности и её не удаётся обнаружить с помощью зондирования. Рентгенография целесообразна и для выявления других скрытых для осмотра очагов, способных вызвать воспаление пульпы (периодонтальный карман, воспаление в периапикальных тканях и т.д.).

При дальнейшем развитии острого воспалительного процесса (что по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.) соответствует «острому общему пульпиту») больные предъявляют жалобы на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными промежутками — интермиссиями, длящимися не более 30-40 мин. Больной указывает, что ещё недавно приступы боли были короткими, а периоды между ними — длинными. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Характерна упорная ночная боль, усиливающаяся в положении «лёжа», а также длительная боль от раздражителей. Продолжительность боли от 2 до 14 суток. Больной обычно не может указать причинный зуб, так как боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти — в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти — в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли в противоположную сторону челюсти. Возможно ухудшение общего состояния.

Основные методы обследования. При осмотре определяется глубокая кариозная полость. Зондирование резко болезненно по всему дну. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Вертикальная перкуссия может быть слегка болезненной.

Дополнительные методы обследования. Все виды раздражителей вызывают усиление боли. По данным рентгенографии часто определяется кариозная полость, прилежащая к полости зуба. Изменения периодонта в области верхушки корня отсутствуют.

Электровозбудимость пульпы снижена по всему дну кариозной полости и со всех бугров до 30-40 мкА, а иногда даже до 50-60 мкА.

В международной классификации (МКБ-С, 1997) начальная и последующая фазы острого воспаления пульпы зуба не разделены и объединены в единый диагноз «Острый пульпит».

Дифференциальный диагноз. Острый пульпит необходимо дифференцировать с гиперемией пульпы, папиллитом, острым апикальным периодонтитом, невралгией тройничного нерва, синуситом (гайморитом) и луночковыми болями (альвеолитом).

От гиперемии пульпы острый пульпит отличается наличием самопроизвольных приступообразных болей, усиливающихся ночью, а также продолжительной болевой реакцией на внешние раздражители.

При папиллите всегда имеется отёчный, гиперемированный десневой сосочек, болезненный и кровоточащий при прикосновении. Кариозной полости может и не быть, а при её наличии не выявляются признаки воспаления пульпы.

Для острого апикального периодонтита, в отличие от острого пульпита, характерны следующие признаки: локализованная постоянная ноющая боль в области причинного зуба, резкая боль при накусывании на больной зуб, а также боль при перкуссии. Иногда наблюдаются гиперемия и отёчность переходной складки, боль при пальпации в области проекции верхушки корня зуба. Реакция на температурные раздражители при апикальном периодонтите безболезненна, а на электроток — резко снижена (свыше 100 мкА).

Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приёме пищи, разговоре, касании кожи лица. В ночное время боль отсутствует, а если и возникает приступ ночью, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки и других предметов к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактны.

Для синусита (гайморита) характерны следующие симптомы: ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания и выделение гнойного экссудата, тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне

головы вперёд. В диагностике помогают: характерная рентгенологическая картина придаточных пазух носа, другие методы обследования, применяемые в оториноларингологической практике.

О луночковых болях (альвеолите) свидетельствует недавнее удаление зуба в анамнезе. При этом в лунке не обнаруживается кровяной сгусток, а её стенки покрыты серым налётом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.

Если определять диагноз пульпита по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.), то острый частичный пульпит отличается от острого общего пульпита тем, что при остром частичном пульпите не бывает иррадиирующих болей, болевой приступ всегда менее длительный по сравнению с безболевым периодом. Для острого общего пульпита характерна болезненная реакция на перкуссию.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПУЛЬПИТ (МКБ-С, 1997; ГОФУНГ Е.М., 1927 г.)

Острый гнойный пульпит развивается обычно из острого пульпита и свидетельствует о формировании абсцесса в полости зуба,

Основные методы обследования. Больные жалуются на почти беспрерывную самопроизвольную боль рвущего или пульсирующего характера с тенденцией к усилению. Во время очень коротких интермиссий она не успокаивается совершенно, а только незначительно ослабевает. Болевой приступ может продолжаться от нескольких часов до целого дня или ночи. Прикосновение к больному зубу болезненно (начальные симптомы апикального периодонтита). Характерна иррадиация боли. При формировании абсцесса холод успокаивает боль. Такой же эффект в этом случае даёт перфорация свода полости зуба, сопровождающаяся выделением экссудата. Отмечается усиление боли от горячего. Иногда наблюдается повышение температуры тела.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость. Дно её покрыто размягчённым пигментированным дентином и легко прободается зондом или острым экскаватором. При этом из полости зуба появляется капля гнойного экссудата. После этого боль постепенно успокаивается, пульсация прекращается. Перкуссия зуба болезненна. Пальпация переходной складки в области про-екции верхушки корня — безболезненна.

Дифференциальный диагноз. Острый гнойный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, острым апикальным периодонтитом.

В отличие от острого пульпита при остром гнойном пульпите очень характерной является жалоба на усиление боли при приёме горячей пищи и облегчение боли от холодного. Интенсивность и продолжительность болевых приступов больше. Зондирование дна кариозной полости, как правило, слабо болезненно. При этом часто происходит вскрытие полости зуба, и появляется капля гноя. Перкуссия, как правило, болезненная. У пациента может наблюдаться повышение температуры тела, слабость, быстрая утомляемость.

При проведении дифференциальной диагностики с острым апикальным периодонтитом важно помнить, что при остром гнойном пульпите больной будет указывать на иной характер боли. При остром апикальном периодонтите, как правило, более выражены изменения в костной ткани на рентгенограмме.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ (МКБ-С, 1997)

(Хронический простой пульпит, Гофунг Б.М., 1927 г.)

Основные методы обследования. Больного беспокоят ноющие боли в зубе от действия раздражителей (температурных, механических и химических), а также при резкой смене окружающей температуры. Самопроизвольные боли отсутствуют. Из анамнеза выясняется, что зуб ранее болел.

Кроме того, возможно бессимптомное течение хронического пульпита, когда жалобы отсутствуют.

Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. При этом, как правило, не обнаруживается сообщения между кариозной полостью и полостью зуба, вскрытая при препарировании пульпа кровоточит, резко болезненна. Перкуссия зуба безболезненная. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня зуба безболезненная.

Дополнительные методы обследования. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-60 мкА. Однако, по данным JI. Р. Рубина, показатели электровозбудимости пульпы в 30 % случаев могут быть в пределах нормы.

При рентгенологическом обследовании изменений в области верхушки корня, как правило, не определяется. Но в 30 % случаев могут выявляться расширение периодонтальной щели или очаги разрежения костной ткани у верхушки корня.

Дифференциальная диагностика. Хронический пульпит необходимо дифференцировать с кариесом дентина, острым пульпитом, некрозом пульпы, хроническим апикальным периодонтитом.

Дифференциальную диагностику с кариесом дентина (глубоким кариесом) необходимо проводить ввиду однотипности реакции зуба на действие температурных раздражителей при хроническом пульпите и глубоком кариесе.

Однако, если во втором случае боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя, то при хроническом пульпите она сохраняется в течение некоторого времени. Имеется разница в силе применяемого раздражителя и быстроте возникновения ответной реакции.

Разница между острым пульпитом и хроническим заключается в том, что хронический пульпит является «бессимптомным» заболеванием, т. е. пациент может вообще не предъявлять никаких жалоб. Только врач при осмотре полости рта выявляет зуб с глубокой кариозной полостью и после проведения соответствующих методов диагностики ставит диагноз «хронический пульпит». При хроническом пульпите, в отличие от острого, отсутствуют жалобы на самопроизвольные и ночные боли. В то же время, для хронического пульпита остаётся актуальным общий для пульпитов признак: длительно сохраняющаяся ноющая боль от температурных раздражителей.

При некрозе пульпы болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь, от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании эндодонтическим инструментом в корневых каналах зуба.

В отличие от хронического апикального периодонтита, который также является «бессимптомным» заболеванием, при объективном обследовании зуба с хроническим пульпитом определяются болезненность при зондировании дна кариозной полости, болезненная реакция на температурные раздражители, как правило, безболезненная перкуссия, показатели ЭОД менее 100 мкА, а также отсутствие изменений на рентгенограмме.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ (МКБ-С, 1997)

Основные методы обследования. Жалобы при хроническом язвенном пульпите будут такие же, как при хроническом пульпите.

При осмотре определяется глубокая кариозная полость, выполненная размягчённым дентином. При зондировании выявляется сообщение полости зуба с кариозной полостью. Пульпа в месте сообщения имеет язвенную, кровоточащую при зондировании поверхность и может быть покрыта слоем некротического налёта. Зондирование при этом болезненно или слабо болезненно. Перкуссия зуба безболезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненна.

Дополнительные методы обследования такие же, как при хроническом пульпите.

Дифференциальная диагностика. Хронический язвенный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим пульпитом, некрозом пульпы, хроническим апикальным периодонтитом.

Общим для хронического и хронического язвенного пульпита является как возможность их бессимптомного течения, так и сохранение в течение некоторого времени болевой реакции на действие раздражителей. Разница заключается в том, что при хроническом пульпите, как правило, нет сообщения кариозной полости с полостью зуба, зондирование дна болезненно в одной точке, вскрытая при препарировании пульпа резко болезненна, кровоточит. При хроническом язвенном пульпите при зондировании выявляется сообщение полости зуба с кариозной полостью. Пульпа в месте сообщения имеет язвенную, кровоточащую при зондировании поверхность, может быть покрыта слоем некротического налёта и иметь неприятный запах распада. Зондирование болезненно или слабо болезненно, может наблюдаться кровоточивость.

В отличие от хронического язвенного пульпита при хроническом апикальном периодонтите, который также может протекать бессимптомно, зондирование (включая и глубокое) безболезненно, отсутствует реакция на температурные раздражители, могут быть изменения слизистой оболочки в области причинного зуба, показатели электроодонтометрии 100 мкА и выше, рентгенологически определяются деструктивные изменения периапикальных тканей зуба.

В отличие от хронического язвенного пульпита при некрозе пульпы зондирование коронковой пульпы безболезненно. Часто определяется гнилостный запах из полости зуба. Характерной является жалоба на усиление боли от горячего. Перкуссия может быть болезненна.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ (МКБ-С, 1997)

(Хронический гипертрофический пульпит, Гофунг Е.М., 1927 г.)

Данная форма пульпита чаще всего развивается из хронического пульпита, когда коронка зуба значительно разрушена, и где кариозная полость имеет одной из стенок пришеечный край зуба. Развивается преимущественно у пациентов молодого возраста.

Основные методы обследования. Больной жалуется на ноющую боль, возникающую от различных видов раздражителей, на разрастание «дикого мяса», которое легко кровоточит. В отдельных случаях возможна только кровоточивость при полной безболезненности. Боль может наблюдаться лишь при жевании.

При осмотре обнаруживается кариозная полость, выполненная разросшейся мягкой тканью. Последняя бывает более плотной или типа грануляционной, легко кровоточащей даже при самом лёгком касании. При этом может возникать незначительная боль. Перкуссия зуба и пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненные.

При сформированном полипе пульпы в кариозной полости обнаруживается опухолеподобное плотное образование бледно-розового цвета. Зондирование его не приводит к кровоточивости, слабо болезненно.

Дополнительные методы обследования. Реакция на температурные раздражители безболезненная. Как правило, изменений в области верхушки корня зуба на рентгенограмме не отмечается. При проведении электроодонтодиагностики определяется снижение электровозбудимости пульпы до 20-40 мкА.

Дифференциальная диагностика. Хронический гиперпластический пульпит дифференцируют с разрастанием десневого сосочка или с разрастанием грануляционной ткани из апикального периодонта, бифуркации (трифуркации) корней.

Разрастание десневого сосочка происходит в результате травмы его острыми краями кариозной полости. Для уточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся десневой сосочек, проводя по внешнему краю кариозной полости.

Если источником разрастания грануляционной ткани явился апикальный периодонт, то глубокое зондирование в корневом канале безболезненно. При разрастании грануляционной ткани из фуркации определяется перфорация дна полости зуба, при зондировании отмечается кровоточивость, и оно, как правило, безболезненно. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области фуркации корней зуба и периапикальные изменения.

НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ (МКБ-С, 1997)

(Хронический гангренозный пульпит, Гофунг Б.М., 1927 г.)

Некроз пульпы в большинстве случаев является исходом воспаления, а также может возникать и как результат травматических воздействий, нарушающих кровоснабжение.

Различают колликвационный (влажный) некроз, вызванный бактериями и их токсинами, и коагуляционный (сухой) некроз, вызванный, как правило, нарушениями кровоснабжения в результате травмы.

Основные методы обследования. Больной жалуется на ноющие боли от различных видов раздражителей, не успокаивающиеся после прекращения действия этих раздражителей. Боль усиливается от горячего, может возникнуть от перемены температуры воздуха — при выходе на улицу или обратно. Изредка жалоб на боли нет. Иногда беспокоит неприятный запах изо рта. Больной указывает на сильные боли в прошлом, которые затем уменьшились или полностью исчезли.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с широко раскрытой полостью зуба. Эмаль зуба имеет серый оттенок. Объективные данные зависят от степени поражения пульпы.

В начальных стадиях гангренозного поражения (некроза) при зондировании коронковой пульпы обнаруживают болезненность и кровоточивость. Эта стадия патологического процесса соответствует «хроническому язвенному пульпиту». При длительно протекающем некрозе коронковая пульпа может полностью распасться. Она имеет серый цвет, и сохраняется только часть или вся корневая пульпа. В таких случаях зондирование коронковой пульпы оказывается безболезненным, и только в устье корневого канала или глубже определяются кровоточивость и болезненность. При экстирпации пульпа свободно вся выводится из корневого канала в виде сухого тяжа (в случае коагуляционного некроза). Перкуссия зуба может быть болезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненная.

В случае колликвационного некроза пульпа теряет свою форму. Она — грязная, тёмно-бурого цвета, кашицеобразной консистенции и имеет зловонный запах, который обусловлен наличием специфических микроорганизмов — бактероидов.

Очень характерна клиническая картина некроза пульпы от травмы. Зуб выглядит совершенно здоровым. За исключением изменения его цвета нет ни каких болезненных симптомов. В анамнезе — травма в области этого зуба, которая была много лет назад.

Дополнительные методы обследования. При действии холодовых и тепловых раздражителей боль медленно появляется и постепенно проходит. Возможны деструктивные изменения в периодонте в виде расширения периодонтальной щели или образования очага деструкции костной ткани в области верхушки корня.

Электровозбудимость зуба значительно понижена (до 90 мкА), что говорит о почти полном распаде пульпы, во всяком случае, о разрушении её коронковой части.

Дифференциальная диагностика. Некроз пульпы является сложным диагнозом.

В отличие от хронического язвенного пульпита при некрозе пульпы зондирование коронковой пульпы безболезненно. Часто определяется характерный гнилостный запах из полости зуба, также характерной является жалоба на боль от горячего. Перкуссия может быть болезненна.

При хроническом апикальном периодонтите на слизистой оболочке в области проекции верхушки корня зуба могут быть изменения. Введение в корневой канал эндодонтического инструмента безболезненно. Электровозбудимость пульпы свыше 100 мкА. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения в области верхушки корня зуба.