Чреспузырная надлобковая аденомэктомия.Трансуретральная резекция предстательной железы. Пункция мочевого пузыря. Цистостомия

Чреспузырная надлобковая аденомэктомия

Заключается в радикальном удалении гиперплазированных тканей предстательной железы через продольный разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря.

Операция проводится на поздних стадиях заболевания, когда аденоматозные узлы достигают больших размеров, мочевой пузырь перерастянут вследствие его переполнения скопившейся мочой и имеет место нарушения пассажа мочи в пузырь, вследствии сдавления устьев мочеточников гиперплазированными тканями железы. Методика данного вмешательства следующая:

1. Мочевой пузырь предварительно катетеризируют и наполняют каким-либо стерильным раствором (например фурациллином).

2. Нижняя срединная лапаротомия.

3. Производят ревизию предпузырного пространства, выделяют переднюю стенку мочевого пузыря и в двух местах берут на швы-держалки внебрюшинно, за которые приподнимают стенку органа.

4. Цистотомия — переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают в поперечном направлении. В полость пузыря вводят расширители и осматривают стенки изнутри.

5. По концу установленного мочевого катетера определяют область шейки мочевого пузыря.

6. Отступив от внутреннего отверстия уретры на 0,5—1 см, делают надрез слизистой оболочки мочевого пузыря.

7. После чего хирург пальцем проникает в толщу предстательной железы, входя между капсулой опухоли (характерна только для доброкачественных новообразований) и нормальной тканью простаты и вылущивает аденоматозные узлы.

8. Одновременно пальцем другой руки, введенным в прямую кишку пациента, врач подаёт железу по направлению к передней брюшной стенке, делая её более доступной для манипуляции. Такой приём позволяет сократить время операции и, следовательно, уменьшить кровопотерю.

9. Фрагменты удаленной опухоли извлекают из просвета пузыря и отправляют на патоморфологическое исследование.

10. Гемостаза добиваются сшиванием краёв нижней стенки мочевого пузыря кетгутовыми швами над ложем удалённой аденомы. Область швов прижимают раздутым баллоном уретрального катетера.

11. Ушивание передней стенки мочевого пузыря производят двухрядным швом с оставлением в просвете пузыря цистостомического дренаж, предназначенного для промывания его полости от образовавшихся кровяных сгустков. Свободный конец трубки выводят через лапаротомную рану.

12. Мочевой катетер необходимо оставить в пузыре как для оттока мочи и промывной жидкости поступающей в пузырь по цистостоме, так и для формирования вокруг него нового участок мочеиспускательного канала вместо иссечённой в ходе операции простатической части уретры. Цистостому ликвидируют на 5—6 сутки, уретральный катетер удаляется на 8—9 день.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Это удаление пораженной части предстательной железы через просвет уретры с помощью эндоскопической техники. Как правило, проводится под спинальной анестезией.

Показания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Техника:

1. Через наружное отверстие в мочеиспускательный канал вводится волоконно-оптический прибор — резектоскоп, который представляет собой трубку, длинной приблизительно 30 см, диаметром 0,8 см.

2. В ходе операции мочевой пузырь заполняется стерильным физраствором. ТУР требует хорошей видимости, которая обеспечивается постоянным поступлением жидкости по одному из каналов резектоскопа и оттоку по другому.

3. Основным рабочим элементом резектоскопа является электрическая петля, которая удаляет гипертрофированую ткань железы, суживающую просвет простатической части уретры и прижигает кровеносные сосуды.

4. Резецируемые фрагменты опухоли током промывной жидкости смываются в полость мочевого пузыря. После завершения этапа резекции необходимо отмыть эти ткани из пузыря с помощью специального инструмента (шприца-аспиратора).

5. Удаленные участки отправляют для морфологического исследования.

6. После отмывания проводят контрольный осмотр места операции и мочевого пузыря. При необходимости дополнительно останавливают кровотечение из сосудов. Если все фрагменты ткани эвакуированы из мочевого пузыря и кровотечения нет — резектоскоп извлекают.

7. По мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь проводят катетер Фолея. Расправленный баллон занимает место удаленного фрагмента («тампонирует ложе аденомы»). Это позволяет с одной стороны остановить кровотечение из мелких сосудов, с другой стороны, не позволяет катетеру выпасть из мочевого пузыря. Наличие катетера в полости мочевого пузыря в послеоперационном периоде преследует следующие основные цели:

   • Постоянное орошение не позволяет образоваться сгусткам крови и закупорить канал для оттока жидкости.

   • Наличие катетера обеспечивает постоянное спавшееся состояние мочевого пузыря, что обеспечивает функциональный покой зоне операции.

   • Осуществляет гемостаз ложа опухоли

   • Способствует формированию слизистой простатической части уретры, которая неизбежно повреждается термопетлей в процессе резекции.

8. Уретральный катетер удалятся на 4-5 сутки.

Пункция мочевого пузыря

Показание: задержка мочи при невозможности выполнить катетеризацию.

Этапы:

1. Обработка кожи антисептиком и анестезия надлобковой области.

2. Прокол иглой (длина 15—20 см, диаметр просвета около 2 мм) на 2 см выше симфиза строго по срединной линии передней стенки живота.

3. Иглу вводят на глубину 5—6 см, при проколе стенки мочевого пузыря ощущается «провал в пустоту», а из иглы появляется моча.

4. После эвакуации мочи иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную повязку.

Цистостомия

Операция надлобкового внебрюшинного сечения мочевого пузыря с целью отведения мочи.

Показания: камни, инородные тела, травма уретры, острая задержка мочи.

• Троакарная цистостомия (чрезкожная). Этапы:

  1. Кожу в месте пункции рассекают скальпелем на протяжении 1-1,5 см.

  2. Троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря (ощущение утраты сопротивления).

  3. Удаляют стилет и через его металлическую канюлю вводят в мочевой пузырь резиновую дренажную трубку.

  4. Канюлю осторожно извлекают и трубку фиксируют швом к коже.

  5. Свободный конец резиновой трубки соединяют с мочеприемником.

• Открытая цистостомия. Этапы:

  1. Производится катетеризация мочевого пузыря с введеним стерильного физиологического раствора (при наполнении пузыря листок брюшины смещается кверху, что позволяет осуществить доступ внебрюшинно!). Катетеризация не требуется при задержке мочи или травме уретры (когда пузырь заполнен мочой).

  2. Доступ — нижнесрединная лапаротомия.

  3. На переднюю стенку мочевого пузыря внебрюшинно накладывают два шва держалки и между ними стенку пузыря вскрывают на протяжении 2—3 см.

  4. Электроотсосом удаляют жидкость из просвета мочевого пузыря.

  5. В рану вводится дренажная силиконовая трубка (чаще катетер с баллоном на конце).

  6. Цистотомическое отверстие вокруг катетера ушивается 2-х рядным швом без захвата слизистой оболочки.

  7. Одной из нитей дренажную трубку (катетер) фиксируют к стенке мочевого пузыря.

  8. Производят послойное ушивание лапаротомной раны.

  9. Фиксируют трубку к коже одним-двумя кожными швами.

  10. Свободный конец резиновой трубки соединяют с мочеприемником.