Грыжа, ее составные элементы. Хирургическая анатомия, этапы и техника операции при прямой паховой грыже и косой паховой грыже

Грыжа

Составные элементы грыжи:

1. Грыжевой мешок (ГМ) — участок париетальной брюшины, выходящий через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и верхушку. Шейка грыжевого мешка — его проксимальный отдел с предбрюшинной клетчаткой, находящийся в области грыжевых ворот. Тело — наиболее широкая часть мешка, покрытая вместе с верхушкой (дистальным отделом) грыжевыми оболочками.

2. Грыжевые ворота (ГВ) — дефект (слабое место) в стенке брюшной полости, через который под воздействием различных причин происходит выпячивание (выхождение) грыжевого мешка с содержимым. Форма грыжевых ворот весьма вариабельна (овальная, круглая, треугольная, щелевидная, неопределенная).

3. Грыжевое содержимое (ГС) — то, что содержится в грыжевом мешке. Им обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, придатки матки и др.

4. Грыжевые оболочки (ГО) — анатомические образования, непосредственно прилегающие к грыжевому мешку. Для прямой паховой грыжи оболочкой будет являться поперечная фасция (f. transversalis), а для косой — оболочки семенного канатика (f. spermatica interna, m.cremaster, f. cremasterica и f. spermatica externa).

1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 — собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка грыжевого мешка

Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)

Хирургическая анатомия:

• Образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки.

• Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой.

• Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком.

• Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция.

• Обычно не спускается в мошонку.

• Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и только приобретенной.

Операции при прямой паховой грыже (закрывающие (ликвидирующие) паховый промежуток):

• Любое оперативное вмешательство по поводу грыж брюшной полости состоит из двух основных этапов: собственно грыжесечения (herniotomia) и пластики грыжевых ворот (hernioplastica):

  1. Собственно грыжесечение подразумевает собой нахождение, выделение, обработку и удаление грыжевого мешка.

  2. Пластика грыжевых ворот состоит в закрытии дефекта мягких тканей брюшной стенки с использованием собственных (ауто-) или дополнительных (биологических, синтетических) материалов (ксено-, алло-, гомогенных).

• Пластика по Бассини:

  1. После удаления грыжевого мешка семенной канатик с помощью тупфера аккуратно отделяют от стенок пахового канала и на держалке отводят кнутри и кверху.

  2. Под ним накладывают швы: между наружным краем прямой мышцы, ее влагалищем и паховой связкой (1—2 шва); между свободными краями внутренней косой и поперечной мышц и пупартовой связкой (5—6 швов). За счет этого полностью закрывается паховый промежуток.

  3. Семенной канатик укладывают на вновь сформированное мышечное ложе и поверх него сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

• Пластика по Лихтенштейну:

  1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8—10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями.

  2. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры.

  3. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2—3 см.

  4. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

  5. Грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

  6. Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик берется на держалку. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны.

  7. Для пластики используется полипропиленовая сетка. Сетка закругляется и в ней делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.

  8. Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом монофиламентным не рассасывающимся шовным материалом вначале к краю влагалища прямой мышцы живота вниз до лобкового бугорка, затем к лобковому бугорку, захватывая надкостницу.

  9. Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 — 4 отдельными швами. При этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

  10. После этого широкая часть протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой швом.

Косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua)

Хирургическая анатомия:

• Проходит через латеральную ямку в паховый канал.

• Проходит в толще оболочек семенного канатика.

• Может опускаться в мошонку.

• Чаще односторонняя.

• Может быть как врожденной (при незаращении влагалищного отростка брюшины к моменту рождения ребенка), так и приобретенной (грыжевой мешок появляется за счет повышенного внутрибрюшного давления).

Операции при косой паховой грыже:

• Техника грыжесечения.

  1. Разрез кожи производят параллельно и выше паховой складки, начиная его на границе наружной и средней трети lig. inquinalis и заканчивая в области лонного бугорка.

  2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее глубокую пластинку (Томпсонову); между двумя кровоостанавливающими зажимами Бильрота пересекают a. et v. epigastrica superficialis.

  3. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, являющийся передней стенкой пахового канала, и рассекают его параллельно паховой связке с помощью желобоватого зонда, введенного в паховый канал через наружное паховое кольцо. Края рассеченного апоневроза разводят с помощью зажимов Бильрота.

  4. Обнажают семенной канатик. В толще его оболочек находят стенку грыжевого мешка.

  5. Мешок фиксируется одним—двумя зажимами Бильрота и отделяется от оболочек семенного канатика с помощью тупфера и ножниц (при необходимости). Для того, чтобы облегчить процесс выделения ГМ, между ним и оболочками семенного канатика вводят 0,25% раствор новокаина (гидропрепаровка). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до шейки.

  6. Дно грыжевого мешка рассекают, предварительно убедившись, что между листками брюшины нет ГС. При наличии внутренностей в мешке их аккуратно вправляют в брюшную полость с помощью тупфера, после чего грыжевой мешок оттягивают кверху и, обязательно под контролем зрения, шейку его прошивают и перевязывают на две стороны для избежания соскальзывания лигатуры нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан).

  7. ГМ отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи, излишек лигатуры отсекают на 2-3 мм выше узла.

• Пластика по Мартынову. Состоит в создании дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом внутренний (верхний) листок рассеченного апоневроза подшивается рядом отдельных узловых швов к паховой связке, а наружный (нижний) накладывается сверху и фиксируется узловыми швами.

• Способ Жирара. После выполнения грыжесечения внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала подшивают к пупартовой связке поверх семенного канатика. Вторым рядом швов к паховой связке пришивается медиальный лоскут апоневроза. После этого латеральный лоскут в виде дубликатуры фиксируется к медиальному третьим рядом швов.

• Способ Спасокукоцкого. Является модификацией способа Жирара. Отличается тем, что свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) вместе с медиальным лоскутом апоневроза одним рядом швов подшиваются к пупартовой связке.

• По Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского. Его накладывают таким образом, чтобы лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в виде желобка охватывал свободные края внутренней косой и поперечной мышц. Для этого иглу вкалывают в апоневроз, отступая на 1,5 см кверху от края разреза, проводят ее через всю толщу прилежащих мышц и производят выкол на переднюю поверхность апоневроза у края разреза. После этого той же иглой захватывают паховую связку. Как результат впереди от семенного канатика к паховой связке подшиты края мышц, охваченные желобком апоневроза наружной косой мышцы. Сверху укладывают и фиксируют латеральный (нижний) лоскут апоневроза.

а — способ Жирара; б — способ Мартынова; в — способ Спасокукоцкого; г — По Жирару-Спасокукоцкому со швом Кимбаровского; д — способ Бассини; е — способ Крымова; 1 — поперечная фасция; 2 — внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; 5 — апоневроз наружной косой мышцы