Топографическая анатомия почек и мочеточников. Нефрэктомия, резекция почки, нефростомия

Топография почек (renes)

1. Парный орган, расположен по сторонам от позвоночного столба в боковых отделах забрюшинного пространства.

2. Окружены околопочечной жировой клетчаткой, заключенной между листками почечной фасции.

3. Скелетотопически почки располагаются на уровне XI — XII грудных и II — III поясничных позвонков, правая почка расположена ниже левой. При высоком положении верхний полюс почки расположен на уровне XI, при низком — на уровне XII ребра.

4. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью, в области ворот прикрыта 12-перстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой и левым изгибом ободочной кишки, тонкой кишкой, а также задней поверхностью желудка и селезенкой, отделенные сальниковой сумкой. Задние поверхности почек прилежат к диафрагме и квадратной мышке поясницы.

5. Почка напоминает форму боба. В ней различают верхний и нижний концы. Латеральный край (margo lateralis) почки выпуклый, медиальный край (margo medialis) вогнутый.

6. В средней части вогнутой стороны имеются почечные ворота (sinuss. hilus renalis), где располагаются сосуды и нервы, лимфатические узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Взаимное расположение перечисленных элементов следующее: наиболее вентрально лежит вена, кзади от нее располагается почечная артерия с нервами, окружающими её, и еще более кзади — почечная лоханка.

7. Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко снимаемой.

8. Почка имеет сегментарное строение и состоит из пяти сегментов: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.

9. Фиксируется почка складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в результате перехода брюшины с почки на соседние органы.

10. Связки:

    • Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale).

    • Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodenorenalis).

    • Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale).

    • Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum sin.).

11. Кровоснабжение:

    • Почечные артерии (aa. renales), которые отходят от брюшной аорты на уровне середины XII грудного до тела II поясничного позвонка. Правая почечная артерия длиннее левой и в большинстве случаев проходит позади нижней полой вены.

    • Венозный отток осуществляется почечными венами в нижнюю полую вену на уровне I-II поясничных позвонков. Венозная система почек имеет обильные анастомозы с венами забрюшинного пространства, осуществляющими кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы.

12. Лимфатическая система почек разделяется на поверхностную (оболочки органа) и глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в регионарные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены, откуда лимфа оттекает в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

13. Иннервация:

    • Почечное сплетение (plexus renalis), в состав которого входят волокна симпатической, парасимпатической и спинальной нервной системы.

Топография мочеточников (ureter)

1. Разделяется на две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Брюшной отдел мочеточника выше перекреста называется поясничным, а ниже — подвздошным.

2. На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первое — у места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) — в месте перекрестка с подвздошными сосудами и третье — в стенке мочевого пузыря. Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae).

3. Спереди он покрыт передним листком почечной фасции (fascia praerenalis), сзади — задним листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Передняя поверхность почечной фасции мочеточника сращена с париетальной брюшиной, поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.

4. Кнаружи от мочеточника лежит восходящая ободочная и слепая кишка. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи — нисходящая ободочная кишка, спереди — париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.

5. Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди пересекает яичковые сосуды (vasa testiculares) у мужчин или яичниковые сосуды (vasa ovarica) у женщин. Дойдя до пограничной линии (linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый — общую подзвдошные артерии.

6. Вокруг мочеточника располагается клетчатка (parauretron), являющаяся продолжением околопочечной клетчатки.

7. В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток.

8. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

9. Кровоснабжение:

   • Мочеточниковые ветви (rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.

   • Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних — в яичковые (яичниковые) и из нижних — во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение мочевого пузыря.

10. Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов — в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних — в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

11. Иннервация:

    • Надпочечниковое сплетение.

    • Почечное сплетение (иннервирует верхние отделы).

    • Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов.

    • Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).

Нефростомия

Показание: необходимость восстановления нормального оттока мочи из почки в случае, когда выполнение других методов для восстановления нарушенного оттока мочи противопоказано или невозможно (например, при опухолях полости малого таза, мочекаменной болезни, стриктурах мочеточника).

Техника:

1. После местного обезболивания в кожу поясничной области, под контролем рентгена и ультразвука, вводится игла с мандреном.

2. После проникновения иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество, позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки.

3. Затем игла заменяется на проводник и извлекается. С помощью пластиковых или металлических дилятаторов производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера.

4. После этого в ЧЛС вводят специальный катетер (дренаж), а проводник удаляют. Наружный конецкатетера подсоединяется к мочеприемнику.

5. Заканчивают наружным дренированием ЧЛС. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают ее ткань на протяжении до 2 см вплоть до лоханки, в которую вводят дренажную трубку и фиксируют ее кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки. Дренаж целесообразно выводить через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. Свободный конец нефростомической трубки фиксируют к коже и соединяют со стерильным сосудом, в который выделяется моча.

Нефрэктомия

Показания: злокачественные опухоли; необратимые поражения из-за хронической инфекции, травме, врожденной патологии, гидронефрозе, нефросклерозе.

Техника:

1. Доступ.

2. Выделение почки в рану.

3. Выделение элементов почечной ножки: под каждый из почечных сосудов и мочеточник подводят лигатуры, их перевязывают и пересекают.

4. Удаляют почку.

5. Гемостаз и ревизия раны.

6. Дренирование и послойное ушивание раны.

Резекция почки

Показания: травма, опухоль, туберкулезное поражение, эхинококкоз.

Этапы:

1. Доступ.

2. Разрезают капсулу.

3. На почечную ножку накладывают мягкий эластический зажим (не более 15 мин).

4. Иссекают паренхиму в пределах здоровых тканей.

5. Вскрытую чашечку прошивают.

6. Дефект почки можно укрывать лоскутом мышцы (жировой тканью).

7. Ушивают рану почки прошивая паренхиму, капсулу и мышцу.

8. Ревизия, дренирование и послойное ушивание раны.