Область пальцев кисти. Вскрытие панариция и флегмоны кисти
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
Ладонная поверхность пальцев (facies palmares digitorum)
Границы:
Проксимальная граница ладонной поверхности пальцев проходит по пястно-фаланговым складкам.
Слои:
Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, особенно рогового. Она содержит большое количество потовых желез. Волосы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования фурункула.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена прочными вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка.
Поверхностная фасция в виде вертикальных соединительнотканных перемычек обусловливают ячеистое строение клетчатки.
Собственная фасция плотная, дополненная соединительнотканными пучками, прикрепляется по краям передней поверхности проксимальной и средней фаланг и вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует фиброзные влагалища пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для заключенных в синовиальные влагалища пальцев кисти (vaginae sinoviales digitorum manus) сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Синовиальные влагалища покрывают сухожилия сгибателей от уровня головок пястных костей до основания концевых фаланг и имеют два листка, переходящих один в другой — париетальный (перитендиний, выстилает фиброзный канал изнутри) и висцеральный (эпитенон, покрывает сухожилия по всей окружности за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие его сосуды. Этот участок называется брыжейкой сухожилий). Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия.
Тыльная поверхность пальцев (facies dorsales digitorum)
Слои:
Кожа на тыльной поверхности пальцев тоньше и подвижнее, имеет сальные железы и на проксимальных фалангах — волосяной покров.
Подкожная клетчатка выражена слабо, рыхлая. В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: собственные тыльные артерии, вены и нервы (a., v. et n. digitales dorsales proprii). Здесь же из вен формируется венозная сеть тыла кисти (rete venosum dorsale manus) продолжающаяся в тыльные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales).
Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и с реднюю фаланги.
Вскрытие панариция
Панариций — острое гнойное воспаление тканей пальца.
Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Вследствие наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.
Техника вскрытия:
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту (на основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной стороны внутрикожно вводят 1—2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин).
Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях, не затрагивая межфаланговые складки (разрезы Клаппа). При том не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки.
При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера).
Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой.
Сухожильный панариций, или воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов.
Техника:
Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну—Усольцевой: 0,5—1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5—10 мин.
Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца.
Проводят сквозное дренирование резиновой лентой.
При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца.
При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.
Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.
Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.
Вскрытие флегмоны кисти
Подапоневротическую флегмона среднего ложа:
Осуществляют продольные разрезы по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца.
В среднее ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.
Дренажные трубки вводят в подапоневротическую или подсухожильную щель среднего ложа через оба разреза.
Подфасциальная флегмона ложа тенара:
Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточное щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.