Область пальцев кисти. Вскрытие панариция и флегмоны кисти

Ладонная поверхность пальцев (facies palmares digitorum)

Границы:

• Проксимальная граница ладонной поверхности пальцев проходит по пястно-фаланговым складкам.

Слои:

1. Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, особенно рогового. Она содержит большое количество потовых желез. Волосы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования фурункула.

2. Подкожная клетчатка ладонной поверхности плотная, разделена прочными вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой кожи с надкостницей концевых фаланг и фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. В коже и подкожной клетчатке пальцев располагается густая сеть лимфатических капилляров. Каждый палец имеет четыре сосудисто-нервных пучка.

3. Поверхностная фасция в виде вертикальных соединительнотканных перемычек обусловливают ячеистое строение клетчатки.

4. Собственная фасция плотная, дополненная соединительнотканными пучками, прикрепляется по краям передней поверхности проксимальной и средней фаланг и вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует фиброзные влагалища пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для заключенных в синовиальные влагалища пальцев кисти (vaginae sinoviales digitorum manus) сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

5. Синовиальные влагалища покрывают сухожилия сгибателей от уровня головок пястных костей до основания концевых фаланг и имеют два листка, переходящих один в другой — париетальный (перитендиний, выстилает фиброзный канал изнутри) и висцеральный (эпитенон, покрывает сухожилия по всей окружности за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие его сосуды. Этот участок называется брыжейкой сухожилий). Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия.

Тыльная поверхность пальцев (facies dorsales digitorum)

Слои:

1. Кожа на тыльной поверхности пальцев тоньше и подвижнее, имеет сальные железы и на проксимальных фалангах — волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка выражена слабо, рыхлая. В подкожной клетчатке на боковой поверхности ближе к тыльной проходят тыльные сосудисто-нервные пучки: собственные тыльные артерии, вены и нервы (a., v. et n. digitales dorsales proprii). Здесь же из вен формируется венозная сеть тыла кисти (rete venosum dorsale manus) продолжающаяся в тыльные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales).

3. Сухожилие разгибателя на тыле пальца средней частью прикрепляется к основанию средней фаланги, а двумя боковыми — к основанию дистальной фаланги. К апоневротическому растяжению над проксимальной фалангой прикрепляются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Эти мышцы сгибают основные фаланги и разгибают дистальную и с реднюю фаланги.

Вскрытие панариция

• Подкожный панариций чаще локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Вследствие наличия фиброзных перегородок в толще подкожной жировой клетчатки воспаление имеет тенденцию к гнойному расплавлению тканей и быстрому распространению вглубь.

• Техника вскрытия:

  1. Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту (на основание пальца накладывают жгут. На тыле основной фаланги с латеральной и медиальной стороны внутрикожно вводят 1—2% раствор новокаина и через полученные «лимонные корочки» иглу продвигают к ладонной поверхности с одновременным введением 5-10 мл раствора новокаина. Анестезия наступает через 3-5 мин).

  2. Разрезы при локализации панариция на средней и основной фалангах выполняют на ладонно-боковых поверхностях, не затрагивая межфаланговые складки (разрезы Клаппа). При том не повреждаются рабочая (ладонная) поверхность пальца и сосудисто-нервные пучки.

  3. При локализации панариция на ногтевой фаланге на одной ее боковой поверхности выполняют клюшкообразный разрез, на другой накладывают контрапертуру (разрез Зегессера).

  4. Осуществляют сквозное дренирование резиновой лентой.

• Сухожильный панариций, или воспаление синовиального влагалища сухожилия (тендовагинит), сопровождается сдавлением гнойным содержимым брыжеечки сухожилия и проходящих в ней кровеносных сосудов.

• Техника:

  1. Операцию выполняют под проводниковой анестезией по Брауну—Усольцевой: 0,5—1% раствор новокаина вводят с тыльной поверхности кисти в дистальные отделы межпястных промежутков до ладонной поверхности. Анестезия наступает через 5—10 мин.

  2. Выполняют разрезы на средней и основной фалангах, через которые вскрывают синовиальное влагалище пальца.

  3. Проводят сквозное дренирование резиновой лентой.

  4. При тендовагините I пальца выполняют разрезы Клаппа на основной фаланге, вскрывают и дренируют лучевую синовиальную сумку разрезом в области возвышения большого пальца.

  5. При тендовагините V пальца, кроме разрезов Клаппа, на средней и основной фалангах вскрывают и дренируют локтевую синовиальную сумку разрезом по наружному краю гипотенара.

• Подногтевой панариций вскрывают под местной анестезией путем полного или частичного удаления ногтевой пластинки.

• Околоногтевой панариций (паронихий) оперируют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту. Околоногтевой панариций бокового ногтевого валика вскрывают продольным разрезом бокового валика. Околоногтевой панариций заднего ногтевого валика вскрывают П-образным разрезом. Под выкроенный лоскут в качестве дренажа укладывают резиновую ленту.

Вскрытие флегмоны кисти

• Подапоневротическую флегмона среднего ложа:

  1. Осуществляют продольные разрезы по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца.

  2. В среднее ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.

  3. Дренажные трубки вводят в подапоневротическую или подсухожильную щель среднего ложа через оба разреза.

• Подфасциальная флегмона ложа тенара:

  1. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточное щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.