Области нижней конечности. Топографиче­ская анатомия ягодичной области. Протезирование тазобед­ренного сустава

Области нижней конечности

1. Ягодичная область (regio glutea).

   • Внешние ориентиры: ягодичное возвышение, образованное большой ягодичной мышцей и подкожной клетчаткой, ягодичная склада, межъягодичная щель, гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец, копчик.

   • Границы. Верхняя — гребень подвздошной кости, нижняя соответствует ягодичной складке (sul. glutealis); медиальная граница — по межъягодичной щели; латеральная — условная линия, идущая от верхней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) к большому вертелу (trochanter major).

2. Передняя область бедра (regio femoris anterior).

   • Внешние ориентиры: симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, кожнaя паховая складка, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца. В верхне-медиальном отделе передней области бедра выделяют бедренной треугольник, который часто является зоной оперативного вмешательства.

   • Границы. Верхняя — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior) и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная — линия, проведенная от большого вертела бедренной кости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.

3. Задняя область бедра (regio femoris posterior).

   • Внешние ориентиры: седалищный бугор, передняя верхняя подвздошная ость, надмыщелки бедренной кости.

   • Границы. Верхняя — поперечная ягодичная складка; латеральная — линия, проведенная от передней верхней ости подвздошной кости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.

4. Область колена (regio genus)

   • Внешние ориентиры: костный рельеф — надколенник, кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae; медиальный и латеральный мыщелки бедренной и большеберцовой кости, медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости, бугристость большеберцовой и головка малоберцовой кости, которые являются четкими внешними ориентирами.

   • Границы. Сверху — горизонтальной линией, проведенной на два поперечных пальца (или 4 см) выше верхнего края надколенника; снизу — горизонтальной линией, проходящей через бугристости большеберцовой кости. Вертикальными линиями, идущими вниз через задние края мыщелков бедра, область делится на переднюю и заднюю.

5. Передняя область голени.

   • Внешние ориентиры: мыщелки большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, медиальная и латеральная лодыжки.

   • Границы. Верхняя — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная — по внутреннему краю большеберцовой кости, латеральная — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы.

6. Задняя область голени.

   • Внешние ориентиры: головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклость головок икроножной мышцы.

   • Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия, проведенная у основания лодыжек.

7. Передняя голеностопная область.

   • Внешние ориентиры: медиальная и латеральная лодыжки, предлодыжковые борозды.

   • Границы. Верхняя — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, нижняя — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек.

8. Задняя голеностопная область.

   • Внешние ориентиры: латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие и желобки по сторонам от него.

   • Границы. Верхняя и нижняя — те же, что и для передней области.

9. Латеральная лодыжковая область.

   • Внешние ориентиры: латеральная лодыжка, пяточная кость, ахиллово сухожилие.

   • Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.

10. Медиальная лодыжковая область.

    • Внешние ориентиры: медиальная лодыжка, пяточная кость, ахиллово сухожилие.

    • Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей.

11. Тыльная область стопы.

    • Внешние ориентиры: бугристость ладьевидной кости, бугристость V плюсневой кости, сухожилия m. extensor digitorum longus.

    • Границы. Снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

12. Подошвенная область стопы.

    • Внешние ориентиры: продольный и два поперечных свода.

13. Тыльная область пальца.

14. Подошвенная область пальца.

Топографиче­ская анатомия ягодичной области

Границы:

• Верхняя — гребень подвздошной кости, нижняя соответствует ягодичной складке (sul. glutealis).

• Медиальная граница — по межъягодичной щели.

• Латеральная — условная линия, идущая от верхней передней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) к большому вертелу (trochanter major).

Слои:

1. Кожа ягодичной области плотная, малоподвижная. Поверхностных магистральных артерий и вен в ягодичной области нет. Кровоснабжение поверхностных слоев осуществляется за счет ветвей глубоких сосудов (ягодичных артерий). Иннервируется она кожными нервами: верхними нервами ягодиц (nn. clunii superiores), формирующимися из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов, средними нервами ягодиц (nn. clunii medii) — из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов, нижними нервами ягодиц (nn. clunii inferiores) — из заднего кожного нерва бедра.

2. Подкожная клетчатка развита хорошо, в толщину достигает 1,5—2 см и более. У верхнего края большой ягодичной мышцы над средней ягодичной мышцей глубже подкожной клетчатки находится добавочный слой жира — пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis), заходящая в пределы поясничной области.

3. Поверхностная фасция в виде соединительнотканных перемычек, соединяет кожу с фасцией. Это особенно хорошо выражено в области седалищного бугра, где поверхностная фасция отсутствует.

4. Собственная фасция — ягодичная (fascia glutea) является продолжением грудо-поясничной фасции (fascia thoracolumbalis). Срастается с гребнем подвздошной кости и у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка, образуя для неё футляр. У нижнего края большой ягодичной мышцы листки соединяются в один и переходят вниз, как широкая фасция бедра (fascia lata). От задней поверхности фасциального футляра к большой ягодичной мышце отходят многочисленные межмышечные перегородки, вследствие чего собственная фасция прочно сращена с задней поверхностью мышцы.

5. Мышцы ягодичной области образуют три слоя:

   • Поверхностный слой — большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus). Она начинается от гребня подвздошной кости, от грудо-поясничной фасции (fascia thoracolumbalis), дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к ягодичной бугристости (tuberositas glutea) бедренной кости.

   • Средний слой мышц: средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius), начинается от наружной поверхности подвздошной кости, прикрепляется к наружной стороне большого вертела; грушевидная мышца (m. piriformis), начинается на тазовой поверхности крестца, выходит через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus), прикрепляется к большому вертелу; разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme); внутренняя запирательная (m. obturatorius internus) начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия, выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к вертельной ямке (fossa trochanterica); близнецовые мышцы (m. gemellus superior et inferior); квадратная мышц бедра (m. quadratus femoris), начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к межвертельному гребню (crista intertrochanterica). В этом слое располагаются артерии, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии, а нервы — ветвями крестцового сплетения.

   • Глубокий слой мышц: малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) начинается от наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к большому вертел бедренной кости; наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) начинается от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и идёт к вертельной ямке.

6. Глубокие сосудисто-нервные пучки:

   • Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a., v., п. gluteae superiores) проникает в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и расположен у медиального конца отверстия. Верхний ягодичный нерв расположен книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Особенности хирургической анатомии верхней ягодичной артерии (глубокое положение и малая длина ствола) создают большие трудности при ее перевязке.

   • Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a., v., п. gluteae inferiores) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, располагаясь в латеральном его отделе кнутри от седалищного нерва. Помимо мышечных ветвей, артерия отдает ветвь, сопровождающую седалищный нерв (a. comitans n. ischiadici).

   • Половой сосудисто-нервный пучок (a., v. pudendae internae, n. pudendus) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие, занимая в нем самое медиальное положение. Далее пучок возвращается в полость таза, проходя через малое седалищное отверстие на внутреннюю поверхность седалищного бугра.

   • Седалищный нерв (п. ischiadicus) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, занимая в нем наиболее латеральное положение. У нижнего края большой ягодичной мышцы нерв прикрыт только собственной фасцией.

   • Задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) выходит из подгрушевидного отверстия и идет вниз на бедро, располагаясь вдоль внутреннего края седалищного нерва.

7. Два глубоких клетчаточных пространства:

   • Первое — между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц.

   • Второе — между средней и малой ягодичными мышцами и представляет собой пространство между фасциями средней и малой ягодичных мышц. Второе клетчаточное пространство замкнутое, так как средняя и малая ягодичные мышцы заключены в один фасциальный футляр.

Протезирование тазобед­ренного сустава

Показания: дегенеративно-дистрофические артрозы и артриты, посттравматические артрозы, ревматоидные артриты, асептический некроз головки бедра, опухолевые поражение.

Техника:

1. Доступ (переднебоковой по Мовшовичу, задний по Кохеру, боковой по Хардингу).

2. Рассечение синовиальной оболочки.

3. Извлечение головки бедренной кости из вертлужной впадины и её резекция.

4. Установка вертлужного компонента эндопротеза.

5. Подготовка костно-мозгового канала кости и введение ножки эндопротеза.

6. Проверка функционирования эндопротеза и послойное ушивание раны.

7. Через 2 дня после операции удаляется дренаж, через 15 дней снимаются швы.