Грыжа, ее составные элементы. Техника операции при ущемленной, невправимой, скользящей и врожденной грыжах, при пупочной грыже и грыже белой линии живота

Грыжа

Составные элементы грыжи:

1. Грыжевой мешок (ГМ) — участок париетальной брюшины, выходящий через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и верхушку. Шейка грыжевого мешка — его проксимальный отдел с предбрюшинной клетчаткой, находящийся в области грыжевых ворот. Тело — наиболее широкая часть мешка, покрытая вместе с верхушкой (дистальным отделом) грыжевыми оболочками.

2. Грыжевые ворота (ГВ) — дефект (слабое место) в стенке брюшной полости, через который под воздействием различных причин происходит выпячивание (выхождение) грыжевого мешка с содержимым. Форма грыжевых ворот весьма вариабельна (овальная, круглая, треугольная, щелевидная, неопределенная).

3. Грыжевое содержимое (ГС) — то, что содержится в грыжевом мешке. Им обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, придатки матки и др.

4. Грыжевые оболочки (ГО) — анатомические образования, непосредственно прилегающие к грыжевому мешку. Для прямой паховой грыжи оболочкой будет являться поперечная фасция (f. transversalis), а для косой — оболочки семенного канатика (f. spermatica interna, m.cremaster, f. cremasterica и f. spermatica externa).

1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 — собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка грыжевого мешка

Ущемленная грыжа

Техника операции:

1. Подлежит немедленному оперативному лечению.

2. Ни в коем случае ее нельзя насильственно вправлять (кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки, брыжейку; тромбоз сосудов; отрыв брыжейки; перфорация кишки; мнимое вправление).

3. Анестезию желательно использовать местную, т.к. применение общего наркоза может привести в самопроизвольному вправлению грыжевого выпячивания, затрудняя, таким образом, выполнение операции (необходимость ревизии органов брюшной полости).

4. После рассечения мягких тканей над грыжевым мешком производят обкладывание операционного поля стерильными марлевыми салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды, которая может быть инфицирована.

5. ГМ вскрывают, не рассекая ущемляющее кольцо (чтобы избежать самопроизвольного вправления ущемленных органов без оценки степени их жизнеспособности).

6. Ущемленный орган фиксируют и оценивают его состояние после рассечения ущемляющего кольца. Признаки жизнеспособности кишки: розовый или красный цвет, блестящая серозная оболочка, хорошая перистальтика, пульсация сосудов брыжейки. Такая кишка вправляется в брюшную полость.

7. Если же кишка нежизнеспособна, то стенка ее приобретает синюшно-багровую окраску, серозная оболочка тусклая, перистальтики нет или отмечаются разрозненные перистальтические сокращения, отсутствует пульсация сосудов брыжейки. При наличии признаков нежизнеспособности показано выполнение лапаротомии с резекцией участка пораженной кишки, отступая 25-40 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее от границ некроза.

8. При сомнении в жизнеспособности кишки ее обкладывают салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором или раствором фурациллина. Если через 15-20 минут сохраняются сомнения в жизнеспособности кишечной петли, она должна быть резецирована.

9. Следующим этапом выполняют пластику грыжевых ворот в зависимости от вида грыжи.

Невправимая грыжа

Техника операции:

1. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

2. Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

3. После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.

Скользящая грыжа

Техника операции:

1. Во время операции стенка полого органа может быть рассечена или даже иссечена вместе с грыжевым мешком, что приведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

2. Для того, чтобы избежать осложнений, выделяют только ту часть мешка, которая находится дистальнее расположенного в его стенке органа.

3. Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю соскользнувшего органа.

4. Отверстие, оставшееся в ГМ, ушивают внутренним кисетным или непрерывным обвивным швами и погружают мешок вместе с полым органом в брюшную полость.

5. Пластику грыжевых ворот осуществляют по вышеизложенным методикам.

Врожденная грыжа

Техника операции:

1. Основная цель операции грыжесечения у детей — устранение сообщения между брюшной полостью и незаращенным влагалищным отростком брюшины.

2. Для этого под местной (чаще всего) анестезией после вскрытия пахового канала выделяют шейку грыжевого мешка и ГМ вскрывают.

3. ГС вправляют в брюшную полость.

4. На шейку мешка накладывают внутренний кисетный шов (не захватывая в него ductus defferents, плотно сращенный с влагалищным отростком).

5. Дистальный участок ГМ обрабатывают двояко: выполняют операцию типа Винкельмана или операцию Бергмана.

6. Далее производят пластику пахового канала.

Операция при пупочной грыже

• Герниопластика по Лексеру выполняется при небольших пупочных грыжах в основном у детей и заключается в закрытии грыжевых ворот посредством наложения прочного кисетного шва вокруг пупка за апоневроз. Поверх кисетного шва накладывают 3—5 узловых швов за передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

• Герниопластика по Сапежко выполняется при значительных пупочных грыжах в основном у взрослых и грыжах белой линии живота. При его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота и, таким образом, восстанавливается сила брюшного пресса; он позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи. При использовании данного способа разрез проходит в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как и при способе Мейо. Грыжевые ворота рассекают продольно вверх и вниз до неизмененной белой линии. Брюшину аккуратно отслаивают от задней стенки влагалища прямой мышцы и ушивают непрерывным или отдельными узловыми швами. Формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (первый — П-образные, второй — отдельные узловые).

• Способ Мейо. Под общим обезболиванием одним или двумя окаймляющими разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. ГМ вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, после чего мешок иссекают. Края его ушиваются. ГВ рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота. Накладывают отдельные П-образные швы так, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Ушивают клетчатку и кожу. Недостатки этого способа: белая линия не сужается, а наоборот расширяется;деформируются прямые мышцы, что тоже функционально невыгодно; не устраняется диастаз прямых мышц, подлежащий хирургической коррекции.

Грыжи белой линии живота

1. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах.

2. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении.

3. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко.