Топографическая анатомия средостения. Пункция перикарда (парастернальная, по Ларрею)

Топографическая анатомия средостения

Границы средостения:

• Спереди и сзади — внутригрудная фасция, покрывающая спереди грудину и хрящи ребер, а сзади — грудные позвонки, головки и шейки ребер.

• Боковые стенки — средостенные части париетальной плевры.

• Нижняя стенка — диафрагмальная фасция.

• Верхняя граница — верхняя апертура грудной клетки.

• Плоскость, делящая средостение на верхнее и нижнее проходит через угол грудины (между рукояткой и телом) и межпозвоночный диск между 4 и 5 грудными позвонками.

 Топография верхнего средостения

1. Органы:

   • Тимус (после полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции; состоит из двух ассиметричных долей — правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается в верхнем межплевральном поле верхнего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает предвисцеральное пространство шеи. Кровоснабжается за счет ветвей правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены).

   • Трахея (позади трахеи проходит пищевод. Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол. Слева — конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии).

   • Грудная часть пищевода (кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полностью. В борозде между трахеей и пищеводом проходит левый возвратный гортанный нерв. Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий. Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов).

2. Сосуды:

   • Плечеголовные вены (образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены. Левая плечеголовная вена длиннее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I правого ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену).

   • Верхняя полая вена (ее внеперикардиальная часть представляет собой широкий и короткий ствол длиной 3-4 см. Она образуется на уровне I правого грудино-реберного сустава, спускается вниз и на уровне 3-го межреберья вступает в полость перикарда. Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Справа верхняя полая вена прилежит к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмальные сосуды. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты).

   • Непарная вена (впадает в верхнюю полую вену перед тем как она покрывается перикардом).

   • Начало добавочной полунепарной вены.

   • Дуга аорты и ее ветви (является продолжением восходящей части аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты. Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, левый возвратный нерв. Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия. Ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия).

   • Перикардодиафрагмальные артерия и вена.

   • Грудной проток (проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки, где ложится на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол).

3. Нервы:

   • Диафрагмальные (ветви шейного сплетения (C3—C4), проникают в верхнее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва).

   • Блуждающие (правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв; левый блуждающий нерв (n. vagus sinister) проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади).

   • Левый возвратный (отходит от левого блуждающего нерва).

4. Клетчаточные пространства:

   • Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в промежутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

   • Околопищеводное пространство в верхнем средостении ограничено задней стенкой трахеи (спереди) и предпозвоночной фасцией сзади. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Топография переднего средостения

1. Границы:

   • Спереди — грудина, покрытая внутригрудной фасцией.

   • Сзади — передний отдел (грудино-реберный) перикарда.

   • Латерально — медиастинальные части правой и левой париетальной плевры.

2. Содержимое:

   • Лимфатические узлы средостения. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

   • Предперикардиальное пространство (загрудинная клечатка) расположено кзади от листка внутригрудной фасции, выстилающего поперечную мышцу груди (m. transversus thoracis). Сзади это пространство ограничено фасциальными влагалищами вилочковой железы и сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Снизу предперикардиальное пространство ограничено диафрагмальной фасцией. Сверху это пространство сообщается с предвисцеральным пространством шеи.

Топография среднего средостения

1. Граница:

   • Спереди — передняя поверхность перикарда.

   • Сзади — задняя поверхность (предпозвоночная) перикарда.

   • Латерально — медиастинальные части париетальной плевры.

2. Содержимое:

   • Перикард (окружает сердце и начальные отделы сосудов, начинающихся от камер сердца или впадающих в них. Состоит из наружного фиброзного перикарда и внутреннего серозного перикарда. В перикарде выделяют 5 отделов: грудино-рёберный — прилежит к переднему средостению и грудной стенке; диафрагмальный — этот отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы; плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки; предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку, расположенную между сосудами корня сердца. Кровоснабжение осуществляется перикардодиафрагмальными (ветви внутренних грудных артерий), межреберными, бронхиальными и пищеводными артерий. Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол. Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами).

   • Сердце (верхняя граница по верхнему краю III реберных хрящей. Правая граница проходит дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-3 см от правого края грудины. Нижняя граница проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, к проекции верхушки сердца. Левая граница сердца проходит от уровня верхнего края III реберного хряща к левому V межреберью на 1,5-2 см медиальнее среднеключичной линии).

   • Внутриперикардиальные отделы крупных сосудов: восходящая часть аорты (выходит из левого желудочка на уровне III позади грудины, поднимается вверх до хряща II ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты); легочный ствол (берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине); легочные артерии (из легочного ствола) и легочные вены (выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию); верхний сегмент верхней полой вены (позади III реберного хряща справа впадает в правое предсердие).

   • Правый и левый главные бронхи (образуются в результате деления трахеи (уровень 4-5 грудного позвонка). Правый главный бронх короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом; позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит непарная вена; спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту; позади левого бронха располагаются: пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв. Спереди к обеим бронхам частично примыкает соответствующая лёгочная артерия).

   • Правый и левый диафрагмальные нервы (в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии и вены направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом).

   • Перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Топография заднего средостения

1. Границы:

   • Сзади — тела грудных позвонков, начальные отделы реберно-позвоночных суставов, покрытые внутригрудной фасцией.

   • Спереди — задняя поверхность перикарда.

   • Латерально — медиастинальные части париетальной плевры.

   • Снизу — диафрагма и диафрагмальная фасция.

   • Сверху — плоскость, соединяющая угол грудины с межпозвоночным хрящом Th 4—5.

2. Содержимое:

   • Нисходящая часть аорты (начинается на уровне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты. Спереди располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. Справа на уровне ThIV—VI от аорты раположен пищевод. Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые межреберные вены. Сзади и справа проходит непарная вена, позади располагается грудной проток).

   • Грудная часть пищевода (на уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне ThVIII он вновь отклоняется влево и вперед. На уровне ThVIII—IX пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди нисходящей части аорты. Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты. Венозная кровь от грудного отдела оттекает в непарную и полунепарную вены. Иннервация: нервное сплетение вдоль стенок пищевода, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами).

   • Блуждающие нервы (правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота; левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота).

   • Грудной проток (расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена. Впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами).

   • Непарная и полунепарная вены (образуется на уровне диафрагмы из слияния подреберной вены и восходящих поясничных вен. Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности позвоночника правее и кзади от грудного протока, а на уровне IV—V грудных позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII—VIII грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются нижние левые межреберные вены и добавочная полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых межреберных вен).

   • Околопищеводная клетчатка (большая ее часть расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и внутригрудной (предпозвоночной) фасцией сзади).

Пункция перикарда

Показания:

• Гемоперикард.

• Тампонада сердца.

• Послеоперационный гемо- или гидроперикард из-за неадекватного дренирования.

• Экссудативный перикардит.

Методика:

1. Пункцию перикарда выполняют, как правило, под УЗИ контролем, что позволяет свести к минимуму опасность повреждения сердца.

2. Используют шприц емкостью 20 мл, игла должна быть длиной 10 см с коротким срезом.

3. Манипуляцию производят при горизонтальном положении больного с приподнятым головным концом.

4. После обработки кожи раствором антисептика, выполняют ее анестезию и глубжележащих тканей в области предполагаемой пункции.

5. Пункцию проводят:

   • В V—VI межреберье слева у края грудины (парастернальная).

   • В углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком (по Ларрею).

6. При проникновении иглы в полость перикарда ощущается «проваливание».

7. Поршень шприца отводят назад. Поступление жидкости в шприц свидетельствует о нахождении иглы в полости перикарда.

8. Иглу продвигают на 1–1,5 см вперед и содержимое медленно эвакуируют.

Осложнения:

• Ранение сердца.

• Повреждение внутренней грудной артерии и ее ветвей.

• Прокол плевры и паренхимы легких.