Топографическая анатомия 12-перстной кишки и общего желчного протока. Папиллосфинктеротомия

Топографическая анатомия 12-перстной кишки

1. Начальный отдел тонкой кишки, занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже.

2. По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части:

   • Верхнюю (pars superior). Расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности.

   • Нисходящую (pars descendens), покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior). Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12- перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

   • Нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior). Направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

   • Восходящую (pars ascendens). Расположена на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

3. Связки 12-перстной кишки:

   • Печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди.

   • Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задне-верхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу.

   • Поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12- перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы.

4. Кровоснабжение:

   • Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является ветвь чревного ствола (a. gastro-duodenalis).

   • Нижняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

   • Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

5. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.

6. Иннервация:

   • Чревное и верхнее брыжеечное сплетение (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior).

   • Правый блуждающий нерв — чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Топографическая анатомия общего желчного протока

1. Общий желчный проток (ductus choledochus) образуется в области ворот печени путем слияния пузырного протока (ductus cysticus) из шейки желчного пузыря с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), образованный за счет слияния правого и левого печеночных протоков, соответствующих правой и левой долям печени.

2. Четыре части протока:

   • Наддвенадцатиперстная (pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-перстной кишки.

   • Позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis), расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки.

   • Панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной железы.

   • Внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого сосочка (papilla duodeni major, Фатеров сосочек) самостоятельно или сливаясь с протоком поджелудочной железы.

3. Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку образуется расширение печёночно-поджелудочная ампула (ampula hepatopancreatica), замыкающееся мышечным жомом, который регулирует поступление желчи в кишку.

Папиллосфинктеротомия

Показания:

• Ущемленный камень ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка.

• Рубцов стеноз сфинктера Одди.

Виды:

• Эндоскопическая операция. Проводят во время фиброгастродуоденоскопического исследования путем рассечения на 1,0–1,5 см ампулы большого дуоденального сосочка на 11 ч. Этот вид вмешательства выполняется наиболее часто.

• Трансдуоденальная:

  1. Мобилизируют 12-перстную кишку по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону).

  2. Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к 12-перстной кишке вводят зонд Долиотти.

  3. Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении.

  4. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают стенку последнего на 0,5–1,0 см и извлекают вклинившийся конкремент.

  5. Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают 12-перстную кишку, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку.