Топографическая анатомия аорты. Коарктация аорты: коллатеральный кровоток, виды операции при коарктации аорты

Топографическая анатомия аорты

1. Восходящая аорта лежит полностью в перикардиальном мешке (среднем средостении) и выходит из левого желудочка на уровне III позади грудины, поднимается вверх до хряща II ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты. Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа — верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят:

   • Левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же на уровне верхнего края полулунных заслонок аортального клапана.

2. Дуга аорты располагается в верхнем средостении. Является продолжением восходящей части аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты. Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв и перикардо-диафрагмальная артерия. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, левый возвратный нерв. Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия. От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево):

   • Плечеголовной ствол.

   • Левая общая сонная артерия.

   • Левая подключичная артерия.

   • В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая щитовидная артерия.

3. Нисходящая часть аорты располагается в заднем средостении. Является продолжением дуги аорты. Начинается на уровне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты. Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне ThIV—VIсправа от аорты раположен пищевод. Ниже пищевода, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее. Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые межреберные вены. Сзади и справа проходит непарная вена, позади располагается грудной проток. От нисходящей аорты отходят:

   • 10 пар межреберных артерий.

   • Бронхиальные артерии.

   • Ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.

Коарктация аорты

Порок возникает в результате неправильного развития сосудов, отходящих от дуги аорты. Гемодинамические нарушения сводятся к наличию очень высокого артериального давления в системах коронарных сосудов и сосудов плечеголовного ствола. Одновременно отмечается недостаточность кровотока и анемизация в области нижних конечностей, туловища и большинства внутренних органов.

Выделяют несколько путей коллатерального кровообращения при коарктации аорты:

1. Поверхностные верхние пути: поперечные артерии шеи и лопатки, подлопаточная артерия, которые, анастомозируя со II—III—IV межреберными артериями, составляют так называемый лопаточный сосудистый пояс.

2. Глубокие верхние пути: внутренние грудные и боковые грудные артерии, которые анастомозируют с IV—VII межреберными артериями.

3. Нижние пути: внутренняя грудная артерия, анастомозирующая с нижней надчревной артерией, и их соединения с VIII—X межреберными и поясничными артериями.

4. Задние пути: анастомозы между спинальными артериями, образующимися из разветвлений позвоночных и задних межреберных артерий.

Показания: абсолютные. У детей грудного возраста, особенно в первые 3 месяца жизни, операцию выполняют в экстренном порядке для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности и развития декомпенсации. При отсутствии осложнений оптимальным возрастом для операции следует считать период между 3 и 5 годами.

Виды операций:

• Резекция аорты с наложением анастомоза «конец в конец»:

  1. Левосторонняя торакотомия по 4 межреберью.

  2. Над аортой рассекают медиастинальную плевру и приступают к ее мобилизации.

  3. После мобилизации аорты выше и ниже сужения накладывают зажимы и иссекают узкий участок.

  4. Концы аорты сближают и сшивают непрерывными или узловыми швами по типу «конец в конец».

• Протезирование иссеченного участка синтетическим протезом.

• У детей грудного возраста широко используется операция пластики перешейка аорты (истмопластика) лоскутом левой подключичной артерии для профилактики рекоарктации.

• Непрямая истмопластика аорты тефлоновой заплатой.