Топографическая анатомия артерий и вен сердца. Баллонная дилатация, стентирование, аорто- и маммарокоронарное шунтирование венечных артерий

Топографическая анатомия артерий и вен сердца

1. Правая венечная артерия отходит от восходящей аорты на уровне верхнего края правой полулунной заслонки аортального клапана. Расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь и перегородочные межжелудочковые ветви. Кровоснабжает межпредсердную перегородку стенки правого предсердия, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка и заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы левого желудочка и заднюю сосочковую мышцу правого желудочка.

2. Левая венечная артерия отходит от восходящей аорты на уровне верхнего края левой полулунной заслонки. Сразу же по выходе из аорты делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Кровоснабжает стенки левого предсердия, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

3. Подэпикардиальные вены. Впадают в венечный синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды.

4. Передние вены сердца, впадающие самостоятельно в правое предсердие, от передней стенки правого желудочка.

5. Наименьшие вены сердца [вены Вьессена—Тебезия], расположенные во внутрисердечной перегородке и открывающиеся в правое предсердие.

6. Венечный синус принимает на себя следующие вены:

   • Большая вена сердца, начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней межжелудочковой борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус.

   • Средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой борозде, переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа.

   • Малая вена сердца.

   • Задние вены левого желудочка.

   • Косая вена левого предсердия.

7. Восходящая аорта выходит из левого желудочка на уровне III позади грудины. Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — ушком правого предсердия. Позади располагается правая легочная артерия, а справа — верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии.

8. Легочный ствол. Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине.

9. Верхняя полая вена входит в полость перикарда сверху и позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие.

10. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца.

Баллонная дилатация

Стентирование

Методика стентирования:

1. Через сосуд на бедре или руке в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, через который проводится тонкий металлический проводник с баллоном под наблюдениями на мониторе.

2. На баллончике смонтирован в сжатом состоянии стент.

3. Введенный баллончик на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку.

4. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда.

Установка стента

Аортокоронарное шунтирование

Методика:

• Относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

• Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра (возможно использование лучевой артерии, внутренней грудной артерии) выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК).

• Оперативный доступ: срединная продольная стернотомия.

• Забор аутотрансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии.

• Операцию начинают с выделения коронарной артерии.

• Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз — анастомоз шунта с коронарной артерией «конец в бок».

• Наложение проксимального аортовенозного анастомоза путем бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1x0,3 см, и накладывают анастомоз «конец в бок».

• Отключение ИК.

• Ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Маммарокоронарное шунтирование

Методика:

1. Выполняют на работающем сердце в условиях естественного кровообращения.

2. Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки, лигируя её ветви.

3. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4—8 мм.

4. Анастомоз накладывают отдельными узловыми швами или непрерывным швом «конец в бок».

5. Для предупреждения перегиба внутренней грудной артерии необходимо фиксировать ее за окружающие ткани к эпикарду.

6. Преимущества данного метода является:

   • Большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии.

   • Анастомоз накладывают между артериальными тканями.

   • Накладывается только один анастомоз (отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза).

   • Внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом и редко возникает ее тромбоз.