Топографическая анатомия бедра. Бедренно-подколенное шунтирование
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Передняя область бедра (regio femoris anterior)
Границы:
Верхняя — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior) и лобковый бугорок (проекция паховой связки).
Латеральная — линия, проведенная от большого вертела бедренной кости к латеральному надмыщелку бедра.
Медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра.
Нижняя — поперечная линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.
Слои:
Кожа на передней поверхности бедра тонкая и подвижная. На участке ниже паховой складки она иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis). Остальная часть иннервируется передними кожными ветвями (rr. cutanei anteriores) бедренного нерва, наружная поверхность — латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis) из поясничного сплетения.
Подкожная клетчатка на бедре хорошо выражена, и имеет двухслойное строение в связи с наличием в ней фасциального листка, который делит ее на поверхностный и глубокий слои. В подкожной клетчатке ниже уровня паховой связки проходят следующие артерии (являющиеся поверхностными ветвями бедренной артерии) и вены:
Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis).
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis).
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae, чаще их две). Все эти артерии сопровождаются одноименными венами.
Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) находится внизу, на внутренней поверхности бедра и, поднимаясь вверх, постепенно переходит на его переднюю поверхность, впадает в бедренную вену (v. femoralis) на 3 см ниже паховой связки.
Поверхностная фасция делит подкожную клетчатку на два слоя.
Собственная фасция (широкая фасция — fascia lata) покрывает бедро на всем протяжении. Вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. На латеральной поверхности бедра она особенно плотная, прочная, непрозрачная. Здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Широкая фасция отдает к бедренной кости три межмышечных перегородки:
Латеральную (septum intermusculare femoris laterale).
Медиальную (septum intermusculare femoris mediale).
Заднюю (septum intermusculare femoris posterius).
Три фасциальных ложа для мышц:
Переднее фасциальное ложе бедра (compartimentum femoris anterius).
Медиальное ложе бедра (compartimentum femoris posterius).
Заднее ложе бедра (compartimentum femoris mediale).
Поверхностный слой мышц:
Напрягатель широкой фасции (m. tensor fascia latae). Мышца берет начало на верхней передней подвздошной ости, спускается вниз и вплетается своей сухожильной частью в широкую фасцию бедра, образуя в ней утолщенную полосу на наружной поверхности бедра — подздошно-большеберцовый тракт (tr. iliotibialis).
Портняжная мышца (m. sartorius). Она начинается от верхней передней подвздошной ости, проходит на бедре косо сверху снаружи вниз и кнутри и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae).
Глубокий слой мышц:
Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris), которую составляют прямая мышца бедра, латеральная, промежуточная и медиальная широкие мышцы бедра.
Гребенчатая (m. pectineus) мышца.
Тонкая приводящая (m. gracilis) мышца.
Длинная приводящая (m. adductor longus) мышца.
Короткая приводящая мышца (m. adductor brevis).
Малая приводящая (m. adductor minimus) мышца.
Большая приводящая (m. adductor magnus) мышца.
В переднем фасциальном ложе располагается бедренный треугольник (trigonum femorale), его границы и содержимое:
Сверху — паховая связка.
Латерально — медиальный край портняжной мышцы.
Медиально — край длинной приводящей мышцы.
Дном бедренного треугольника является подвздошно-гребенчатая ямка, стенки которой латерально составляют подвздошно-поясничная, а медиально — гребенчатая мышцы.
Основной сосудисто-нервный пучок бедра состоит из бедренных артерий, вены и нерва.
Промежуток между паховой связкой и тазовой костью разделен фасциальной перегородкой на две лакуны:
Латеральную или мышечную (lacuna musculorum) ограничена: спереди паховой связкой; медиально — подвздошно-гребенчатой дугой; снизу и сзади — тазовой костью. Через нее проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femor alis). Бедренный нерв (n. femoralis) расположен латерально от сосудов, сразу распадается на ряд мышечных ветвей (для четырехглавой, портняжной и гребенчатой мышц) и кожных ветвей, одна из которых, самая длинная, — подкожный нерв ноги (n. saphenus) идет далее вниз вместе с сосудами.
Медиальную или сосудистую (lacuna vasorum) ограничена: спереди и сверху паховой связкой; латерально — подвздошно-гребенчатой дугой; медиально — лакунарной (жимбернатовой) связкой (lig. lacunare - Gimbernati); снизу и сзади — гребенчатая связка Купера (lig. pectineale - Cooperi). Проходит бедренная артерия (лежит латерально, ниже паховой связки отдает глубокую артерию бедра (a. profunda femoris), которая отдает две крупные ветви: медиальную и латеральную ветви, огибающие бедренную кость (aa. circumflexae femoris medialis et lateral is)), бедренная вена лежит медиально.
Бедренное кольцо (annulus femoralis) представляет собой щель между бедренной веной и лакунарной связкой ограничено: спереди паховой связкой; латерально – бедренной веной; медиально —лакунарной связкой; сзади — гребенчатой связкой. Это отверстие заполнено клетчаткой и лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова, а со стороны полости живота закрыто поперечной фасцией (fascia transversalis). Здесь может происходить выхождение брюшных внутренностей с образованием бедренной грыжи (hernia femoralis).
Каналы области:
Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки канала: сзади и медиально — большая приводящая мышца; латерально и спереди — медиальная широкая мышца бедра; медиально и спереди — lamina vastoadductoria. Входное отверстие канала образовано теми же образованиями, что и стенки, и через него в канал входит сосудисто-нервный пучок. Выходных отверстий два. Переднее, находится в lamina vastoadductoria, через него из канала выходит подкожный нерв ноги и ветвь бедренной артерии к коленному суставу — нисходящая коленная артерия (a. genus descendens). Второе выходное отверстие канала – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus (adductorius). Через него проходят бедренные артерия и вена в подколенную ямку (fossa poplitea).
Бедренный канал (canalis femoralis) в норме не существует. Подкожная щель служит наружным отверстием бедренного канала. Внутреннее отверстие бедренного канала — бедренное кольцо (annulus femoralis). Сам канал — это межфасциальная щель треугольной формы медиально от бедренной вены. Стенки бедренного канала: спереди — поверхностная пластинка широкой фасции бедра; сзади — глубокая пластинка широкой фасции бедра; латерально — бедренная вена.
Запирательный канал (canalis obturatorius). Выходное отверстие запирательного канала расположено в глубоких слоях бедренного треугольника. Запирательное отверстие тазовой кости закрыто мембраной, которая у верхнего края его разделяется на две пластинки. прикрепляющиеся по обе стороны запирательной борозды (sul. obturatorius). Узкая щель между листками запирательной мембраны и запирательной бороздой называется запирательным каналом. Он имеет косое направление — сверху латерально, вниз медиально. Через запирательный канал проходят запирательные сосуды (a. et v. obturatoriaе). Их сопровождает одноименный нерв. В канале латерально и спереди располагается нерв, медиально и кзади от него — артерия, медиально от артерии — вена.
Задняя область бедра (regio femoris posterior)
Границы:
Верхняя — поперечная ягодичная складка.
Латеральная — линия, проведенная от передней верхней ости подвздошной кости к латеральному надмыщелку бедра.
Медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра.
Нижняя — поперечная линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника.
Слои
Кожа тонкая, подвижная, иннервируется задним кожным нервом бедра.
Подкожная клетчатка рыхлая и обильная, в ней проходит задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior).
Поверхностная фасция состоит из двух листков.
Собственная фасция. Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior, покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.
Мышцы, кроме короткой головки двуглавой, берут начало от седалищного бугра, а короткая головка — от бедренной кости и латеральной межмышечной перегородки. Через большую приводящую мышцу проходят прободающие артерии, которые кровоснабжают заднюю группу мышц. Иннервация осуществляется ветвями седалищного нерва.
Полусухожильная более медиально (m. semitendinosus).
Полуперепончатая (m. semimembranosus).
Двуглавая (m. biceps femoris).
Сосуды и нервы:
Седалищный нерв (n. ischiadicus) спускается на заднюю поверхность бедра из ягодичной области вместе с артерией, сопровождающей срединный нерв (a. commitans n. ischiadici) и в верхней трети бедра располагается кнаружи от длинной головки двуглавой мышцы поверхностно, сразу под собственной фасцией. В нижней половине бедра, а нередко и выше, n. ischiadicus делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n.fibularis (peroneus) communis.
Магистральных артерий в заднем ложе бедра нет. Кровоснабжают мышцы области ветви трех прободающих артерий, приходящих из передней области.
Бедренно-подколенное шунтирование
Бедренно-подколенное шунтирование — это хирургическое вмешательство, с помощью которого восстанавливается ток крови в обход закупоренного участка бедренной артерии.
Техника:
Положение больного на спине.
Рассечение кожи по внутренней поверхности бедра.
Выделяется поверхностная бедренная или подколенная артерия после ее выхода из Гюнтаревого канала. Оценивается состояние стенки артерии.
Одновременно или поэтапно выделяются артерии в верхней трети бедра (общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии).
После введения гепарина поверхностная бедренная артерия пережимается, производится продольное рассечение передне-боковой стенки.
Формируется дистальный анастомоз по типу конец в бок между шунтом и артерией.
После проверки герметичности анастомоза, шунт субфасциально проводится на бедро, где формируется проксимальный анастомоз, между общей бедренной артерией и шунтом.
После снятия зажимов оценивается пульсация дистальнее реконструкции и герметичность швов.
Операция заканчивается послойным зашиванием операционных.
