Топографическая анатомия гортани и трахеи. Коникотомия. Трахеостомия. Специальные инструменты для трахеостомии

Топографическая анатомия гортани (larynx)

1. Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. У детей она лежит значительно выше — верхний край гортани достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя граница доходит до уровня VII шейного позвонка.

2. Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков — долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

3. Кровоснабжение.

   • Нижняя и верхняя гортанные артерии (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий.

4. Иннервация.

   • Ветви блуждающих нервов. Верхние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и перстне-щитовидную мышцу, нижние гортанные — все остальные мышцы гортани, в том числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели.

5. Лимфоотток. В глубокие шейные лимфатические узлы.

Топографическая анатомия трахеи

Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани, в ней различают две части —шейную и грудную. Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих 2/3 окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками, волокна которых имеют в основном продольное направление. Всего хрящевых полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее части.

1. Граница. Верхняя — VI шейный позвонок.

2. Синтопия. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта перешейком щитовидной железы, ниже которого расположены нижние щитовидные вены. По сторонам к трахее прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод.

3. Кровоснабжение (шейного отдела).

   • Ветви нижних щитовидных артерий (ветви щито-шейного ствола, отходящего от подключичной артерии).

4. Иннервация.

   • Возвратные гортанные нервы.

Коникотомия

Показания:

• Стеноз просвета гортани различной этиологии (воспалительный, аллергический).

• Обструкция гортани инородным телом.

Методика:

1. Пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного, углубление между ними соответствует конической связке.

2. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней поверхности шеи и гортани.

3. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща.

4. После удаления скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Если этих инструментов нет, то края раны раздвигают тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля) и в рану вводят полую трубку.

Осложнения:

• Кровотечение (особенно опасно повреждение щитовидной железы).

• Повреждение задней стенки гортани, голосовых связок и пищевода.

Трахеостомия

Абсолютные показания:

1. Инородные тела верхних дыхательных путей, если их невозможно удалить.

2. Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани:

   • При инфекционных заболеваниях (дифтерия).

   • Специфических инфекционных гранулемах (склерома, туберкулез и др.).

3. Стенозы гортани, вызванные опухолями.

4. Сдавление колец трахеи извне воспалительными инфильтратами шеи.

5. Обширные ранения лицевого отдела черепа, при которых невозможно выполнить интубацию.

Относительные показания:

• Стенозы после химических ожогов слизистой гортани и трахеи.

• Необходимость искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме.

• Заболевания, сопровождающиеся нарушением функции дыхательного центра, параличом голосовых связок (полиомиелит, столбняк).

Методика:

1. В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеотомии: верхнюю (выше перешейка), среднюю (рассекают перешеек) и нижнюю (ниже перешейка, делают детям).

2. Положение больного на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была максимально запрокинута.

3. После обработки операционного поля и обезболивания (в экстренных случаях это не выполняют) при верхней трахеотомии щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки, а другой производят строго по срединной линии разрез тканей от середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. При нижней трахеотомии (у детей) разрез выполняют от яремной вырезки вверх на 4–5 см строго по средней линии.

4. Рассекают послойно кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем по желобоватому зонду белую линию шеи. Мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, отводят в сторону. Рассекают в поперечном направлении связку, фиксирующую к перстневидному хрящу перешеек щитовидной железы, последний оттягивают книзу.

5. Фиксируют перстневидный хрящ однозубым крючком и приподнимают трахею кпереди. Вскрывают ее кольца скальпелем под острым углом к ее поверхности брюшком кверху от перешейка щитовидной железы.

6. В разрез трахеи вставляют расширитель Труссо и вводят канюлю в три приема:

   • Устанавливают щиток в сагиттальной плоскости тела.

   • После введения канюли в просвет трахеи щиток переводят во фронтальную плоскость.

   • Конец канюли продвигают в глубину трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану суживают наложением узловых швов на верхний и нижний края разреза, а канюлю фиксируют к шее пациента.

Специальные инструменты для трахеостомии

• Трахеостомическая канюля.

• Расширитель Труссо.

• Крючок Шассеньяка.