Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области, предлестничного, межлестничного пространств и лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к сонным и позвоночным артериям

Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области (regio sterno-cleido-mastoidea)

Границы

• Область ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Слои

1. Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы (иннервируется поперечным нервом шеи).

2. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней находятся подкожная мышца, поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

3. Подкожная мышца шеи (m.platysma) лежит под кожей в фасциальной оболочке, образованной поверхностной фасцией. Иннервируется лицевым нервом.

4. Наружная яремная вена (v.jugularis externa) образуется из слияния затылочной (v. occipitalis) и задней ушной вен (v.auricularis posterior). Идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ее заднего края и далее по краю мышцы направляется в надключичную ямку, где прободает поверхностную и предтрахеальную пластинки фасции шеи и впадает с передней яремной веной в подключичную вену или в венозный угол.

5. Кожные ветви шейного сплетения появляются практически из одной точки у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы рядом с проходящей здесь наружной яремной веной и веерообразно расходятся в различных направлениях:

   • Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области.

   • Большой ушной нерв (n. auricularis magnus) направляется к углу нижней челюсти, где разветвляется в области околоушной железы и ушной раковины.

   • Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) идут в поперечном направлении вперед и иннервируют кожу передней области шеи.

   • Надключичные нервы (nn. supraclaviculares) направляются к коже латеральной области шеи, а также к коже над большой грудной и дельтовидной мышцами.

6. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sterno-cleidomastoideus) берет начало двумя головками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка.

7. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциальное сонное влагалище (vagina carotica), лежащее на стыке трех пластинок фасции шеи. Сосудисто-нервный пучок шеи в средней трети своей длины проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижней трети он прикрыт ею, а в верхней выступает из-за переднего края этой мышцы и располагается в сонном треугольнике. В состав сосудисто-нервного пучка входят:

   • Общая сонная артерия (a. carotis communis) — медиально.

   • Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — латерально.

   • Блуждающий нерв (n. vagus) — между артерией и веной.

8. Симпатический ствол располагается под предпозвоночной пластинкой фасции. Включает в себя:

   • Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius).

   • Средний шейный узел (ganglion cervicale medium).

   • Нижний шейный узел обычно сливается с первым грудным, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothoracicum (stellatum).

Предлестничное пространство (spatium antescalenum)

Границы:

• Задняя стенка — передняя лестничная мышца.

• Передняя стенка — грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы.

• Латеральная стенка — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Содержит:

1. Нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв).

2. Венозный угол (образован слиянием внутренней яремной веной с подключичной веной). В этот угол впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки — правый справа и грудной слева.

3. Диафрагмальный нерв.

Межлестничное пространство (spatium interscalenum)

Находится между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области.

Содержит:

• Вверху стволы плечевого сплетения.

• Внизу подключичная артерия (ее второй отдел) от которой отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis).

Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale)

Границы:

• Латерально — внутренний край передней лестничной мышцы.

• Медиально — позвоночник.

• Основание — купол плевры.

• Вершина — на уровне сонного бугорка.

Содержит:

1. Подключичная артерия (ее первый отдел с тремя крупными ветвями):

   • Позвоночная артерия (a. vertebralis) входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

   • Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) пройдя между куполом плевры и подключичной веной спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

   • Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) делится на четыре ветви: нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens), поверхностная артерия шеи (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis).

2. Симпатический ствол.

Оперативный доступ к общей сонной артерии

1. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи длиной 6—7 см, который проводят от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. По ходу кожного разреза вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую тупо выделяют из ее влагалища и отводят тупым крючком кнаружи.

3. Рассекают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и общего фасциального футляра сосудисто-нервного пучка.

4. Артерию тупым путем выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от внутренней яремной вены, блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола (находится кзади и кнутри от артерии).

Оперативный доступ к наружной сонной артерии

1. Оперативный доступ проводят по проекционной линии общей сонной артерии в пределах сонного треугольника.

2. Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща.

3. Поэтапно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию с платизмой, переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую при этом отводят кнаружи.

4. Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный листок внутришейной фасции.

5. Внутреннюю яремную вену отодвигают в латеральном направлении.

6. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Оперативный доступ к позвоночной артерии

1. Разрез производится параллельно ключице и над ней.

2. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию с платизмой, переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую при этом отводят. При необходимости может быть надсечена грудино-ключично-сосцевидная мышца.

3. Внутреннюю яремную вену отводят медиально.

4. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток, а так же существует вероятность повреждения диафрагмального нерва.

5. Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей.