Топографическая анатомия грудной стенки. Закрытые, открытые, непроникающие и проникающие травмы груди. Виды пневмоторакса. Первичная хирургическая обработка ран груди. Пункция плевральной полости

Топографическая анатомия грудной стенки

1. Кожа тонкая, подвижная. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении — передними ветвями верхних трех межреберных нервов.

2. Подкожная клетчатка. Проходят грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), которые впадают в латеральную грудную или подмышечную вену, а в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены, формируя кава-кавальный и порто-кавальный анастомозы.

3. Поверхностная фасция под ключицей окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, а ниже образует капсулу молочной железы. Часть поверхностной фасции между ключицей и молочной железой называется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae).

4. Молочная железа.

5. Ретромаммарное клетчаточное пространство — слой рыхлой клетчатки между молочной железой и большой грудной мышцей.

6. Грудная фасция (fascia pectoralis) — окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Грудная фасция вверху переходит в поверхностную пластинку фасции шеи.

7. Большая грудная мышца (m. ресtоralis major) имеет 3 части: ключичную (рагs clavicularis), начинающуюся от медиальной половины ключицы, грудино-реберную (рагs sternocostalis) — от грудины и верхних четырех—шести реберных хрящей и брюшную (рагs abdominalis) — от переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

8. Субпекторальное клетчаточное пространство. В это пространство через ключично-грудную фасцию в пределы ключично-грудного треугольника из подмышечной ямки проникает грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) и грудные нервы (nn. pectorales medalis et lateralis).

9. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище подключичной и малой грудной мышц, является «дном» ключично-грудного треугольника.

10. Малая грудная мышца (m. ресtоralis minor) начинается от передней поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки.

11. Подключичная мышца (m. subclavius) начинается от верхней поверхности I ребра, кнаружи от хряща, и идет к нижней поверхности акромиального конца ключицы.

12. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) — покрывает снаружи непосредственно грудную стенку — ребра, наружные межреберные мышцы.

13. Грудная стенка, которая представлена ребрами и межреберьями. Мышцы межреберья: наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной части ребра в хрящевую; внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Сосуды и нервы межреберья (наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже – нерв (ВАНя)):

    • Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores): их всего 12, первые две (в первом и втором межреберье) являются ветвями наивысшей межреберной артерии (a. intercostalis suprema), отходящей от реберно-шейного ствола (из подключичной артерии), остальные 10 отходят от грудной аорты.

    • Передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) — ветви внутренней грудной артерии (в шести верхних межреберьях).

    • Межреберные вены сопровождают одноименные артерии (по одной на каждую артерию) и впадают в систему непарной вены и внутренние грудные вены.

    • Межреберные нервы (nn. intercostales) — это передние ветви грудных спинномозговых нервов.

14. Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает стенки грудной полости изнутри, т.е. покрывает позвоночник, грудину, ребра, межреберные мышцы и диафрагму.

Травмы груди

При закрытых травмах в первую очередь нарушается костная основа грудной клетки. Это обстоятельство является основной причиной травмы органов грудной полости. Патологические изменения варьируют от обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва.

Размеры наружной раны при открытых повреждениях ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Среди проникающих ранений преобладают слепые ранения, которые создают реальную угрозу для просмотра повреждений органов грудной клетки.

При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди могут возникнуть такие осложнения, как кардиопульмональный шок, гемоторакс, пневмоторакса, хилоторакс, эмфиземы и др.

Виды пневмоторакса

1. Открытый — воздух свободно поступает в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путём уходит. Лёгкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из вентиляции. Лёгкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха.

2. Закрытый — возникает при повреждении либо грудной клетки, либо лёгочной паренхимы. В плевральную полость проникает однократно определённое количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в течение нескольких дней (до 300-500 см3воздуха). Если лёгкое поджато более чем на 1\4 своего объёма, следует произвести плевральную пункцию.

3. Клапанный — наиболее опасный, т.к. повреждённые ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление лёгкого, нарастающее с каждым вдохом больного. Исходом клапанного пневмоторакса является напряжённый пневмоторакс, который характеризуется гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких (полным на стороне поражения и частичным — на противоположной, «здоровой» стороне).

Первичная хирургическая обработка ран груди

1. Экономно иссекается кожная рана, нежизнеспособная и загрязненная подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, удаляются свободные костные фрагменты и свободнолежащие инородные тела.

2. Удаляются сгустки крови, проводится тщательный гемостаз.

3. При ушивании раны необходимо достижение полной ее герметичности. При наличии пневмоторакса или гемоторакса выполняют дренирование плевральной полости.

4. При больших дефектах груди с открытым пневмотораксом ПХО выполняют под общей анестезией с ИВЛ. При ПХО поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер, лигируют межреберные сосуды, достигают герметизации раны (мобилизация кожи, перемещение мышечного лоскута, подшивание диафрагмы к краям раны).

5. При огнестрельных ранениях груди иссечение раневого канала проводится более широко, при непроникающем ранении накладываются первично-отсроченные швы, при проникающем ранении — рана герметично ушивается.

6. После ПХО обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки.

Пункция плевральной полости

Показания:

• Скопление жидкости (крови — гемоторакс, лимфы — хилоторакс; экссудата при пневмонии, раке легкого и др.).

• Наличие воздуха (пневмоторакс).

• Введение лекарственных препаратов. Выполняют пункцию с лечебной и диагностической целью.

Методика.

1. Положение больного сидя на стуле или операционном столе, при тяжелом состоянии лежа на спине с приподнятым головным концом.

2. Обнажают туловище больного до пояса и соответствующую половину грудной клетки обрабатывают антисептиком.

3. Выполняют анестезию кожи и глубжележащих тканей.

4. Пункцию производят в зависимости от уровня жидкости в VIII и IX межреберьях между лопаточной и задней подмышечной линиями. При пневмотораксе — во II–III межреберьях по средней ключичной линии. Чтобы избежать ранения межреберных сосудов пункцию выполняют по верхнему краю ребра.

5. При поднятой и заведенной за голову руке (увеличивается высота межреберного промежутка) пальпируют верхней край ребра и, взяв в правую руку шприц с иглой, левой рукой сдвигают кожу книзу, продвигают его медленно в перпендикулярном по отношению к коже направлении. О проникновение иглы в плевральную полость свидетельствует ощущение «провала» или появление жидкости при обратном движении поршня шприца. С целью дренирования плевральной полости используют троакар, через который проводят дренажную трубку.

6. Одномоментно медленно аспирируют не более 50 % содержимого плевральной полости.

Осложнения:

• Повреждение межреберных артерий с внутриплевральным кровотечением.

• Травма диафрагмы, легкого, печени, селезенки.