Топографическая анатомия грудной стенки. Закрытые, открытые, непроникающие и проникающие травмы груди. Виды пневмоторакса. Первичная хирургическая обработка ран груди. Пункция плевральной полости
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия грудной стенки
Кожа тонкая, подвижная. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении — передними ветвями верхних трех межреберных нервов.
Подкожная клетчатка. Проходят грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), которые впадают в латеральную грудную или подмышечную вену, а в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены, формируя кава-кавальный и порто-кавальный анастомозы.
Поверхностная фасция под ключицей окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, а ниже образует капсулу молочной железы. Часть поверхностной фасции между ключицей и молочной железой называется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae).
Молочная железа.
Ретромаммарное клетчаточное пространство — слой рыхлой клетчатки между молочной железой и большой грудной мышцей.
Грудная фасция (fascia pectoralis) — окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Грудная фасция вверху переходит в поверхностную пластинку фасции шеи.
Большая грудная мышца (m. ресtоralis major) имеет 3 части: ключичную (рагs clavicularis), начинающуюся от медиальной половины ключицы, грудино-реберную (рагs sternocostalis) — от грудины и верхних четырех—шести реберных хрящей и брюшную (рагs abdominalis) — от переднего листка влагалища прямой мышцы живота.
Субпекторальное клетчаточное пространство. В это пространство через ключично-грудную фасцию в пределы ключично-грудного треугольника из подмышечной ямки проникает грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) и грудные нервы (nn. pectorales medalis et lateralis).
Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище подключичной и малой грудной мышц, является «дном» ключично-грудного треугольника.
Малая грудная мышца (m. ресtоralis minor) начинается от передней поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки.
Подключичная мышца (m. subclavius) начинается от верхней поверхности I ребра, кнаружи от хряща, и идет к нижней поверхности акромиального конца ключицы.
Собственная грудная фасция (fascia thoracica) — покрывает снаружи непосредственно грудную стенку — ребра, наружные межреберные мышцы.
Грудная стенка, которая представлена ребрами и межреберьями. Мышцы межреберья: наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной части ребра в хрящевую; внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Сосуды и нервы межреберья (наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже – нерв (ВАНя)):
Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores): их всего 12, первые две (в первом и втором межреберье) являются ветвями наивысшей межреберной артерии (a. intercostalis suprema), отходящей от реберно-шейного ствола (из подключичной артерии), остальные 10 отходят от грудной аорты.
Передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) — ветви внутренней грудной артерии (в шести верхних межреберьях).
Межреберные вены сопровождают одноименные артерии (по одной на каждую артерию) и впадают в систему непарной вены и внутренние грудные вены.
Межреберные нервы (nn. intercostales) — это передние ветви грудных спинномозговых нервов.
Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает стенки грудной полости изнутри, т.е. покрывает позвоночник, грудину, ребра, межреберные мышцы и диафрагму.
Травмы груди
Закрытые травмы груди — травмы, сопровождающиеся повреждением костного каркаса грудной клетки и (или) расположенных в нем органов без повреждения кожных покровов (ушибы, сдавления органов грудной полости, переломы грудины, ребер, ключицы, лопатки и др.).
При закрытых травмах в первую очередь нарушается костная основа грудной клетки. Это обстоятельство является основной причиной травмы органов грудной полости. Патологические изменения варьируют от обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва.
Открытые травмы груди — травмы груди, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов.
Размеры наружной раны при открытых повреждениях ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Среди проникающих ранений преобладают слепые ранения, которые создают реальную угрозу для просмотра повреждений органов грудной клетки.
Непроникающие травмы — без повреждения париетальной плевры.
Проникающие травмы — с повреждением париетальной плевры.
При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди могут возникнуть такие осложнения, как кардиопульмональный шок, гемоторакс, пневмоторакса, хилоторакс, эмфиземы и др.
Виды пневмоторакса
Открытый — воздух свободно поступает в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путём уходит. Лёгкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из вентиляции. Лёгкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха.
Закрытый — возникает при повреждении либо грудной клетки, либо лёгочной паренхимы. В плевральную полость проникает однократно определённое количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в течение нескольких дней (до 300-500 см3воздуха). Если лёгкое поджато более чем на 1\4 своего объёма, следует произвести плевральную пункцию.
Клапанный — наиболее опасный, т.к. повреждённые ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление лёгкого, нарастающее с каждым вдохом больного. Исходом клапанного пневмоторакса является напряжённый пневмоторакс, который характеризуется гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких (полным на стороне поражения и частичным — на противоположной, «здоровой» стороне).
Первичная хирургическая обработка ран груди
Экономно иссекается кожная рана, нежизнеспособная и загрязненная подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, удаляются свободные костные фрагменты и свободнолежащие инородные тела.
Удаляются сгустки крови, проводится тщательный гемостаз.
При ушивании раны необходимо достижение полной ее герметичности. При наличии пневмоторакса или гемоторакса выполняют дренирование плевральной полости.
При больших дефектах груди с открытым пневмотораксом ПХО выполняют под общей анестезией с ИВЛ. При ПХО поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер, лигируют межреберные сосуды, достигают герметизации раны (мобилизация кожи, перемещение мышечного лоскута, подшивание диафрагмы к краям раны).
При огнестрельных ранениях груди иссечение раневого канала проводится более широко, при непроникающем ранении накладываются первично-отсроченные швы, при проникающем ранении — рана герметично ушивается.
После ПХО обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки.
Пункция плевральной полости
Показания:
Скопление жидкости (крови — гемоторакс, лимфы — хилоторакс; экссудата при пневмонии, раке легкого и др.).
Наличие воздуха (пневмоторакс).
Введение лекарственных препаратов. Выполняют пункцию с лечебной и диагностической целью.
Методика.
Положение больного сидя на стуле или операционном столе, при тяжелом состоянии лежа на спине с приподнятым головным концом.
Обнажают туловище больного до пояса и соответствующую половину грудной клетки обрабатывают антисептиком.
Выполняют анестезию кожи и глубжележащих тканей.
Пункцию производят в зависимости от уровня жидкости в VIII и IX межреберьях между лопаточной и задней подмышечной линиями. При пневмотораксе — во II–III межреберьях по средней ключичной линии. Чтобы избежать ранения межреберных сосудов пункцию выполняют по верхнему краю ребра.
При поднятой и заведенной за голову руке (увеличивается высота межреберного промежутка) пальпируют верхней край ребра и, взяв в правую руку шприц с иглой, левой рукой сдвигают кожу книзу, продвигают его медленно в перпендикулярном по отношению к коже направлении. О проникновение иглы в плевральную полость свидетельствует ощущение «провала» или появление жидкости при обратном движении поршня шприца. С целью дренирования плевральной полости используют троакар, через который проводят дренажную трубку.
Одномоментно медленно аспирируют не более 50 % содержимого плевральной полости.
Осложнения:
Повреждение межреберных артерий с внутриплевральным кровотечением.
Травма диафрагмы, легкого, печени, селезенки.
