Топографическая анатомия кисти
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
В области кисти (regio manus) различают область запястья (regio carpalis), область пясти (regio metacarpalis) и пальцы кисти (digiti manus).
Область запястья (regio carpalis)
Костную основу запястья составляют восемь косточек запястья, расположенных в два ряда:
Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme).
Дистальный ряд образуют: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости.
Передняя область запястья (regio carpalis anterior)
Границы:
Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 2 см проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей (на один поперечный палец, или 2 см).
Снизу — линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки или на один поперечный палец (или 2 см) ниже шиловидного отростка лучевой кости.
По бокам линии, проходящие через шиловидные отростки.
Слои:
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно. В подкожной клетчатке проходят истоки латеральной и медиальной подкожных вен руки, конечные разветвления медиального и латерального кожных нервов предплечья и ладонные ветви срединного и локтевого нервов.
Собственная фасция области утолщается и образует ладонную запястную связку (lig. carpi palmare); последняя срастается с расположенной дистальнее прочной связкой — удерживателем мышц сгибателей (retinaculum musculorum flexorum, seu lig. carpi transversum). Каждая из этих связок имеет поверхностный и глубокий листки. Глубокая пластинка retinaculum musculorum flexorum выстилает запястную ладонную борозду (sulcus carpi palmare), образуемую костями запястья, а поверхностная натянута между os naviculare et os trapezium, с одной стороны, и оs pisiforme et os hamatum, с другой.
Каналы запястья:
Между двумя листками связки удерживателей мышц сгибателей образуется канал запястья (canalis carpalis), в котором проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца, а также срединный нерв. Девять сухожилий мышц, проходящих через запястный канал, заключены в два синовиальных мешка — лучевой содержит одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца и локтевой — восемь сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в два ряда по четыре сухожилия.
Лучевой канал запястья (сanalis carpi radialis) расположен между глубоким листком retinaculum flexorum и костью трапеции, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.
Локтевой канал запястья, или канал Гюйона (canalis carpi ulnaris, s. Gujoni) является продолжением локтевой борозды (sulcus ulnaris) предплечья и образуется благодаря тому, что между глубоким листком lig. carpi palmare и поверхностным листком retinaculum musculorum flexorum латеральнее гороховидной косточки, остается промежуток (на остальном протяжении эти листки двух связок срастаются). Через канал проходят локтевые сосуды, а медиально от них — локтевой нерв.
На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия. Она отдает поверхностную ладонную ветвь (r. superficialis a. radialis), которая направляется на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной ладонной дуги.
В среднем отделе области проходит n. medianus, который примыкает к сухожилиям сгибателей пальцев с лучевой стороны и затем проходит вместе с ними в canalis carpalis.
Задняя область запястья (regio carpalis posterior)
Границы:
Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.
Слои:
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно. В подкожной клетчатке проходят: с латеральной стороны истоки латеральной подкожной вены руки (v.cephalica) и поверхностные ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis), с медиальной — истоки медиальной подкожной вены руки (v. basilica) и тыльные ветви локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris), меду ними конечные ветви заднего кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior).
Собственная фасция утолщаясь, образует удерживатель мышц разгибателей (retinaculum musculorum extensorum), который перекидывается между шиловидными отростками лечевой и локтевой костей, отдает отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем мышц разгибателей на 6 каналов:
1-й: длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus, и короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis). Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum musculorum extensorum и продолжается до ладьевидной кости.
2-й: длинный и короткий разгибатели запястья (mm. extensores carpi radiales longus et brevis). Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum.
3-й: длинный разгибатель большого пальца (т. extensor pollicis longus). Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.
4-й: разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца (m. extensor digitorum et m. extensor indicis), заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis.
5-й: разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi). Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
6-й: локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris). Его синовиальное влагалище, vagina tendinum m. extensor is carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
Область пясти (regio metacarpalis)
Передняя поверхность пясти описывается как ладонь кисти (palma manus), задняя — тыл кисти (dorsum manus).
Ладонь кисти (palma manus) (ладонная область)
Границы:
Проксимальная граница кисти представлена линией, проходящей под гороховидной косточкой, что соответствует дистальной запястной складке кожи.
Дистальная соответствует ладонно-пальцевым складкам.
Слои:
Кожа плотная и малоподвижная, так как прочно связана с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос, иннервируется ладонными ветвями срединного и локтевого нервов.
Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение благодаря соединительнотканным перегородкам, которые соединяют кожу с собственной фасцией и ладонным апоневрозом.
Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные соединительнотканные перемычки).
Собственная фасция выражена в области возвышения I и V пальцев и прикрепляется латерально к I, а медиально — к V пястным костям. В средней части собственная фасция, подкрепляясь сухожильными волокнами длинной ладонной мышцы, формирует ладонный апоневроз, который имеет треугольную форму с вершиной, направленной проксимально, и основанием, расположенным у основания пальцев.
Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) состоит из двух видов волокон: поверхностный (продольных, которые формируют 4 пучка, которые идут к основаниям II—V пальцев) и глубоких (поперечных, отграничивающих вместе с продольными пучками комиссуральные отверстия). От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) — к V пястным костям. Так образуются три фасциальных ложа.
Фасциальные ложа и мышцы:
Среднее ложе ладони (compartimentum palmaris medius) ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; медиально — медиальной межмышечной перегородкой; латерально — вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки; сзади — глубокой ладонной фасцией, покрывающей ладонные межкостные мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки. Содержит:
Подапоневротическое пространство ограничено: спереди — ладонным апоневрозом; по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородка ми; сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. Наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis), образованная стволом локтевой артерии (a. ulnaris) и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (r. palmaris superficialis a. radialis). Под ней 4 общих ладонным пальцевых нерва (если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить UMRU).
Подсухожильное пространство ограничено: спереди — сухожилиями глубокого сгибателя пальцев; по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками; сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и глубокой ладонной фасцией. Под общим влагалищем сухожилий сгибателей располагается глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus), образованная лучевой артерией (a.radialis) и глубокой ветвью локтевой артерии (r. palmaris profundus a. ulnaris). Глубокая ветвь локтевого нерва (r. profundus n. ulnaris), приходящая из медиального. Затем лежат разгибателя пальцев на II, IV и V пальцах.
Латеральное ложе ладони (compartimentum palmaris lateralis) ограничено: спереди — собственной фасцией, покрывающей мышцы возвышения большого пальца (фасция тенара); латерально — внутренней поверхностью I пястной кости; сзади — латеральной частью глубокой ладонной фасции; медиально — латеральной фасциальной межмышечной перегородкой. В латеральном ложе ладони располагаются мышцы возвышения большого пальца: наиболее поверхностно расположена короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis; глубже и латерально лежит мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis); а медиальнее — поверхностная и глубокая головка короткого сгибателя большого пальца кисти (caput superficiale et profundum m. flexor pollicis brevis); под этими мышцами расположена мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis). Проходят: артерия большого пальца кисти (a. princeps pollicis); конечный отдел срединного нерва (n. medianus); конечный отдел глубокой ветви локтевого нерва (r. profundus n.ulnaris).
Медиальное ложе ладони (compartimentum palmaris medialis) ограничено: спереди — собственной фасцией гипотенара; латерально — медиальной межмышечной перегородкой; сзади — частью глубокой ладонной фасции; медиально — прикреплением собственной фасции к V пястной кости. В медиальном ложе ладони располагаются мышцы возвышения мизинца: у локтевого края расположена мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi); у лучевого края — мышца короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis); а глубже под этими мышцами лежит мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Проходят: локтевая артерия (a. ulnaris) уходит в среднее ложе для формирования поверхностной ладонной дуги; локтевой нерв (n.ulnaris).
Область тыла кисти (regio dorsalis manus)
Границы:
Те же, что и ладонной области кисти.
Слои:
Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и стальные железы.
Подкожная клетчатка рыхлая. Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus). Здесь же проходят поверхностная ветвь лучевого и тыльная ветвь локтевого нервов (r. superficialis n. radialis et dorsalis n.ulnaris), иннервирующие кожу тыла кисти. Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальца, а локтевой — IV, V и локтевой стороны III пальца.
Поверхностная фасция тонкая пластинка.
Собственная фасция хорошо выражена. Глубокая фасция покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы. Все тыльные межкостные мышцы, как и ладонные, иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва.
Подапоневротическое пространство тыла кисти располагается между собственной и глубокой фасциями. В нем проходят: сухожилия разгибателей пальцев, ветви лучевой артерии (a. radialis), II—IV тыльные пястные артерии.
