Топографическая анатомия клапанов сердца. Операции при поражениях клапанов сердца (аннулопластика, комиссуротомия, протезирование)

Топографическая анатомия клапанов сердца

• Двустворчатый клапан (митральный, левый предсердно-желудочковый) проецируется на переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от грудинного конца третьего левого реберного хряща к пятому правому реберному хрящу. Находится на этой линии на уровне 3-го левого хряща. Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка.

• Трехстворчатый клапан (правый предсердно-желудочковый) проецируется на переднюю грудную стенку по косой линии, идущей от грудинного конца третьего левого реберного хряща к пятому правому реберному хрящу. Находится над местом прикрепления 5-го правого хряща к грудине.

• Клапан легочного ствола располагается над местом прикрепления 3-го левого реберного хряща к грудине. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок и препятствует возвращению крови из лёгочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы.

• Клапан аорты лежит позади левого края грудины на уровне 3-го межреберного промежутка. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.

1 — клапан легочного ствола; 2 — клапан аорты; 3 — митральный клапан (левый предсердно-желудочковый); 4 — трехстворчатый клапан (правый предсердно-желудочковый)

1 — легочной ствол; 2 — аорта; 3 — трехстворчатый клапан; 4 — митральный клапан

Аннулопластика

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток. Проводится при сохраненной подвижности клапанного аппарата и отсутствии кальциноза.

Основные этапы операции:

1. Ревизия клапана и выбор размеров кольца при помощи специального калибровочного устройства.

2. Фиксация кольца к стенкам сердечной мышцы на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком.

3. Контроль герметичности клапана.

4. Результат оперативного вмешательства — обеспечивается более полное смыкание створок, уменьшается диаметр атриовентрикулярного отверстия, нормализуется внутрисердечный кровоток.

Комиссуротомия

Техника операции:

• Открытая:

  1. Проводится переднебоковая торакотомия в четвертом межреберье.

  2. Широко вскрывают перикард, ушко левого предсердия пережимают зажимом в области основания.

  3. На ушко накладывают держалки и вскрывают его.

  4. Через разрез вводят палец, проводят пальцевую комиссуротомию. Комиссуры разрывают до фиброзного кольца.

  5. После выведения пальца ушко левого предсердия перевязывают. Верхушку ушка иссекают.

  6. При невозможности выполнения пальцевой комиссуротомии проводят инструментальную, чаще чрезжелудочковую, из того же доступа. После вскрытия перикарда, введения пальца в левое предсердие и ревизии створок в полость левого желудочка через разрез в бессосудистой зоне вводят расширитель. Под контролем пальца дилататор вводят в отверстие, створки его расширяют. Введение и выведение указательного пальца хирурга и ушивание раны ушка выполняют, как и при пальцевой комиссуротомии. Инструмент в закрытом виде выводят из желудочка. На рану желудочка накладывают П-образные швы, на перикард — редкие швы. Послойно ушивают грудную стенку.

• Эндоваскулярная (чрескожная баллонная вальвулопластика) выполняется с помощью балонного катетера, который под местным обезболиванием через бедренный сосуд (артерию или вену в зависимости от того, какой клапан подвергается пластике) подводится к стенозированному клапану:

  1. При коррекции аортального стеноза катетер проводится по бедренной артерии до аорты, затем в ее дугу и попадает к ее устью, где и будет выполнена комиссуротомия.

  2. При расширении отверстия легочного ствола катетер к сердцу подводится через прокол в бедренной вене, после чего устанавливается в нужном месте.

  3. При коррекции митрального стеноза необходимо проколоть межпредсердную перегородку.

  4. После доступа к нужному месту баллон, находящийся на конце катетера, раздувается. Происходит это в результате нагнетания в него жидкости (нагнетание газа недопустимо в связи с риском развития эмболии).

  5. При расширении баллона происходит расширение и отверстия, в котором он находится. При этом может происходить разрыв спаек между створками клапана, что увеличивает их подвижность.

  6. После баллон сдувается и извлекается из кровеносного русла тем же путем, что и был туда введен.

  7. На место прокола накладывается стерильная тугая повязка.

Баллонная комиссуротомия

Протезирование

Показания: грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. Чаще всего протезируют митральный клапан (чаще поражается ревматическим процессом).

Классификация искусственных клапанов сердца:

1. Механические (преимущества: длительный срок работы — до 40 лет; недостатки: необходим постоянный приём антикоагулянтов):

   • Дисковые (одностворчатые и двухстворчатые).

   • Лепестковые.

2. Биологические (преимущества: не требуют приёма антикоагулянтов; недостатки: короткий срок работы – 8-12 лет):

   • Гетеро– и ксенопротезы (крупный рогатый скот, свиньи).

   • Аллопротезы (трупные человеческие протезы).

Техника операции:

1. Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

2. Оперативный доступ: срединная продольная стернотомия. Для доступа к митральному клапану левое предсердие вскрывают позади межпредсердной перегородки или через правое предсердие и межпредсердную перегородку в области овального окна.

3. Внутрисердечный этап: иссечение патологически измененного митрального клапана и иссечения хорд и сосочковых мышц.

4. Протез фиксируют к фиброзному кольцу с использованием тефлоновых прокладок.

5. Разрез левого предсердия ушивают двухрядным швом.

6. После деканюлирования полых вен перикард ушивают редкими швами.

7. В настоящее время применяется транскатетерная имплантация аортального клапана. Клапан через бедренную артерию в сложенном состоянии, закреплённый вокруг специального баллона, продвигают к корню аорты под контролем эхокардиографии и рентгена. Затем баллон раздувают. Стальной каркас искусственного разворачивается, закрепляется на стенках аорты. Катетер вместе с баллоном извлекаются.