Топографическая анатомия легких и плевры. Пульмонэктомия
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия легких
Легкие (pulmones) имеют основание, верхушку, три поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную и два края — передний и нижний. Легкие междолевыми щелями делятся на доли. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое — две: верхнюю и нижнюю. На средостенной поверхности легкого есть воронкообразное углубление — ворота (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальная артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены,
Границы легких:
Верхняя соответствует верхушке легких.
Границы передних краев легких совпадают с передними границами париетальной плевры. Исключение составляет левое легкое: из-за наличия у него сердечной вырезки передний край легкого от уровня IV ребра резко смещается влево, оставляя хрящи IV, V, нередко и VI ребра не прикрытыми легочной тканью.
Нижние границы легких проходят на одно ребро выше, чем нижняя граница париетальной плевры соответствующей стороны.
Скелетопия легочных щелей:
Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней.
Горизонтальная щель (fissura horizontalis), отделяющая среднюю долю в правом легком. Она проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине.
Внутреннее строение. Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi lobares et segmentales). Бронхолегочные сегменты — участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка (бронх первого порядка — это главный бронх, второго — долевой, третьего — сегментарный). Элементы в корнях легких располагаются следующим образом:
Правое легкое — БАВ (вверху бронх, ниже легочная артерия, еще ниже легочная вена).
Левое легкое — АБВ (вверху легочная артерия, ниже бронх, еще ниже легочная вена).
Кровоснабжение.
Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол.
Легочные артерии (обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол).
Бронхиальные вены.
Легочные вены.
Иннервация.
Блуждающий нерв.
Диафрагмальный нерв.
Симпатические ветви.
Лимфоотток. От лёгкого и лёгочной плевры лимфа оттекает во внутрилегочные, а затем в бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфоузлы.
Топографическая анатомия плевры
Плевра (pleura) — это серозная оболочка, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок выстилает изнутри стенки грудной полости. Висцеральный листок срастается с паренхимой легких. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого.
В париетальной плевре различают:
Реберную плевру (pleura costalis).
Диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica).
Медиастинальную плевру (pleuramediastinalis).
Купол плевры.
Границы:
Передние — позади грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь, друг к другу на уровне угла грудины.
Нижние — это место перехода реберной плевры в диафрагмальную.
Задние — переход реберной плевры в медиастинальную.
Плевральные синусы (практически значимые):
Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus) — парный. Самый глубокий. Он образован при переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне 9 ребра по средней подмышечной линии.
Реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) — только слева.
Практическое значение синусов заключается в следующем:
Вскрытие полости плевры в пределах реберно-диафрагмального синуса может не сопровождаться повреждением легочной ткани.
В синусах, как в резервных пространствах, в первую очередь скапливается жидкости (экссудат, кровь, гной).
Париетальная плевра, ограничивающая синус и находящаяся ниже границ легкого может быть случайно повреждена при доступе к органам забрюшинного пространства, например, к почкам.
Через реберно-диафрагмальный синус можно выполнить внебрюшинный доступ к органам брюшной полости, например, для вскрытия поддиафрагмального абсцесса.
Кровоснабжение.
Париетальная плевра — межреберные, диафрагмальные артерии, перикардодиафрагмальная артерия.
Висцеральная плевра — получает кровоснабжение сосудами, кровоснабжающими легкое.
Непарная и полунепарная вены.
Иннервация.
Межреберные нервы.
Диафрагмальные нервы.
Блуждающие.
Симпатические нервы.
Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы грудной стенки и легкого.
Пульмонэктомия
Показания:
Злокачественные опухоли.
Туберкулез.
Бронхоэктатическая болезнь.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
Положение больного — на здоровом боку.
Оперативный доступ — боковая торакотомия (разрез проводят по ходу 5-го межреберья от среднеключичной до лопаточной линии. Грудную полость вскрывают по межреберью, пересекая межреберные мышцы вместе с внутригрудной фасцией и париетальной плеврой).
Техника:
Пневмолиз — выделение легкого из спаек.
Медиастинотомия — рассечение медиастинальной плевры и обнажение элементов корня легкого (каждый элемент идентифицируется и обрабатывается отдельно!).
Выделение и обработка (лигирование и пересечение) элементов корня легкого — артерий, вен, главного бронха.
Удаление легкого.
Укрывание культи корня легкого медиастинальной плеврой.
Ревизия раны, контроль гемостаза и аэростаза (герметичности культи главного бронха).
Дренирование плевральной полости (в VIII межреберье по задней подмышечной линии).
Послойное ушивание раны грудной стенки. Первый непрерывный шов — плевро-мышечный: в шов захватывается париетальная плевра, внутригрудная фасция и межреберные мышцы.
