Топографическая анатомия молочной железы. Операции на молочной железе (резекция, радикальная резекция, мастэктомия, радикальная мастэктомия по Маддену, Пейти, Холстеду)

Топографическая анатомия молочной железы

Топография. Молочная железа (mamma) залегает в подкожной жировой клетчатке грудной области. Располагается у женщин по вертикали от III до VI ребра, по горизонтали — от окологрудинной до передней подмышечной линии.

Строение. У женщин молочная железа имеет основание, тело, сосок и околососковый кружок — ареолу.

Слои:

1. Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и ареолы подкожной клетчатки нет.

3. Поверхностная (подкожная) фасция образует капсулу молочной железы, которая отдает внутрь перегородки, разделяющие железистую ткань на 15-20 долей. Доли железы разделяются тонкими прослойками соединительной ткани на дольки, каждая из которых имеет свой проток. Дольковые протоки соединяются и образуют один млечный проток доли. Долевые протоки радиально сходятся в области соска, где каждые 2-3 протока сливаются и у ареолы образуют расширения — млечные синусы. После синусов протоки вновь суживаются и открываются на верхушке соска 8-15 точечными млечными отверстиями.

4. Ретромаммарное клетчаточное пространство — слой рыхлой клетчатки между молочной железой и большой грудной мышцей. В этом пространстве находятся ретромаммарные лимфоузлы, а также могут формироваться ретромаммарные абсцессы. Оперативный доступ к ретромаммарной клетчатке проводится снизу разрезом, окаймляющим молочную железу.

5. Кровоснабжение.

   • Внутренняя грудная артерия.

   • Латеральная грудная артерия.

   • Межреберные артерии.

   • Одноименные вены.

6. Иннервация.

   • Надключичные нервы (из шейного сплетения).

   • Передние грудные нервы (из плечевого сплетения).

   • Межреберными нервы (от II по VI).

   • Секреторная иннервация осуществляется симпатическими нервными волокнами, проникающими в железу по ходу кровеносных сосудов и в составе межреберных нервов.

7. Лимфатическая система молочной железы представлена сложной сетью лимфатических сосудов, по которым лимфа течет в направлении от ареолы к основанию железы, а далее, в зависимости от ее участка (квадранта), в разных направлениях к региональным лимфоузлам:

   • От наружных квадрантов — в подмышечные лимфатические (по частоте метастазирования рака молочной железы стоят на первом месте. Это связано с тем, что наружные квадранты, которые чаще других поражаются раком).

   • От нижне-внутреннего квадранта — в парастернальные.

   • От верхне-внутреннего квадранта — в подключичные.

   • Узел Зоргиуса — под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (раньше других обнаруживается при пальпации).

   • Узел Труазье — над ключицей, у края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или между ее ножками (раньше других обнаруживается при пальпации).

Секторальная резекция

Показания:

• Ограниченные узловые формы опухолей, локализующихся в верхненаружном квадранте молочной железы. Диаметр опухоли не должен превышать 2,5 см.

Техника:

Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3—5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принцип футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как из-за технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.

Радикальная резекция

Мастэктомия

Показания:

• Рак или саркома молочной железы.

• Гангрена, возникающая вследствие гнойного процесса в груди (очень редко).

Виды:

• Частичная. Удаление только части молочной железы — тканей, в которых есть опухоль. Проводится женщинам с 1 стадией рака, в некоторых случаях — со 2.

• Радикальная — мастэктомия с одновременным удалением малой и большой грудных мышц, лимфатических узлов и клетчатки подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

  1. По Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

  2. По Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой и малой грудной мышцей.

  3. По Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, большой и малой грудной мышцей. Выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.