Топографическая анатомия области колена, коленного сустава, голени и стопы. Принципы артроскопии

Топографическая анатомия области колена

Внешние ориентиры:

• Костный рельеф — надколенник, кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

• Книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae.

• Медиальный и латеральный мыщелки бедренной и большеберцовой кости, медиальный и латеральный надмыщелки бедренной кости, бугристость большеберцовой и головка малоберцовой кости, которые являются четкими внешними ориентирами.

• С медиальной стороны в области колена, кроме костных выступов, определяются сухожилия большой приводящей, портняжной, полусухожильной и тонкой мышц и две ямки — надмыщелковые верхняя и нижняя медиальные ямки.

Границы:

• Сверху — горизонтальной линией, проведенной на два поперечных пальца (или 4 см) выше верхнего края надколенника.

• Снизу — горизонтальной линией, проходящей через бугристость большеберцовой кости.

• Вертикальными линиями, идущими вниз через задние края мыщелков бедра, область делится на переднюю и заднюю.

Передняя область коленного сустава

Слои:

1. Кожа плотная, подвижная.

2. В ПЖК проходят ветви кожных сосудов и нервов.

3. Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка.

4. Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete articulare genus.

Задняя область коленного сустава

Слои:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. В подкожной клетчатке ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы.

3. Подколенная фасция — продолжение широкой фасции.

4. Сосуды и нервы:

5. Почти точно посередине области идёт большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мышечные ветви, а также кожную ветвь — медиальный кожный нерв икры.

6. Латерально от большеберцового нерва идёт общий малый малоберцовый нерв, n. fibularis communis. Отдает n. cutaneus surae lateralis.

7. Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже большеберцового нерва.

8. Подколенная артерия, a. poplitea, располагается ещё глубже и медиальнее. Отдает мышечные ветви и пять коленных артерий (все они, кроме средней коленной, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети):

   • Верхняя латеральная артерия.

   • Верхняя медиальная артерия.

   • Средняя коленная артерия.

   • Нижняя латеральная артерия.

   • Нижняя медиальная артерия.

Область голени

Передняя область голени

Границы:

• Верхняя — поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости.

• Нижняя — поперечная линия, проведенная через основания лодыжек.

• Медиальная — по внутреннему краю большеберцовой кости.

• Латеральная — по борозде, разделяю щей малоберцовый мышцы и m. soleus.

Слои:

1. Кожа.

2. Подкожная клетчатка имеет обычное строение, а исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где её практически нет. В ней проходит поверхностный малоберцовый нерв, на переднемедиальной стороне v. saphena magna вместе с n. saphenus, с латеральной стороны — ветви v. saphena parva n. cutaneus surae lateralis.

3. Фасция прочно сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, образуя два фасциальных ложа:

   • Латеральное фасциальное ложе содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы. Между порциями длинной малоберцовой мышцы образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, в который входит n. fibulares communis (делится на поверхностную и глубокую ветвь, которая переходит из латерального ложа в переднее).

   • Переднее фасциальное ложе содержит переднюю большеберцовый мышцу, длинный разгибатель пальцев, а между ними длинный разгибатель большого пальца стопы; передние большеберцовые артерия и вена, глубокий малоберцовый нерв.

Задняя область голени

Слои:

1. Кожа.

2. В подкожной клетчатке формируется v. saphena parva, которую сопровождает n. cutaneus surae medialis; проходит n. cutaneus surae lateralis; n. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на задневнутренней поверхности голени.

3. Собственная фасция голени образует заднее фасциальное ложе голени:

4. Мышцы:

   • Поверхностные: икроножная мышца, камбаловидная мышца, вместе они образуют трехглавую мышцу голени; между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы.

   • Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца посредине, длинный сгибатель пальцев медиально, длинный сгибатель большого пальца латерально.

   • Между этими слоями мышц находится голеноподколенный канал. Его входное отверстие располагается между m. popliteus и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, в канал входят передняя и задняя большеберцовые артерии. А. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе через верхнее выходное отверстие канала (между шейкой малоберцовый кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом задней большеберцовой мышцы. А. tibialis posterior, лежащая медиальнее от n. tibialis, выходит через нижнее выходное отверстие (нижневнутренний край камбаловидной мышцы) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия.

Область стопы

Тыл стопы

Границы:

• Между тылом и подошвой снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости.

• Изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Слои:

1. Кожа тонкая. Большую часть кожи иннервируют ветви n. fibularis superficialis, ветви n. fibularis profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев, n. cutaneus dorsalis intermedius иннервируют соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев.

2. Подкожная клетчатка рыхлая, белна жировой тканью. В ней располагается тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsales pedis; глубже вен ветви n. saphenus медиально, n. suralis латерально, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

3. Собственная фасция. Между её листками заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство, в котором лежат короткие разгибатели пальцев, сосуды и нервы.

4. Сосуды и нервы:

   • Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, которая отдает латеральную предплюсневую артерию; дугообразную артерию, от которой отходят тыльные плюсневым артерии; первая тыльная плюсневая артерия, которая идёт к первому межпальцевому промежутку; глубокая подошвенная ветвь проникает на подошвы, где анастомозируют с латеральной подошвенной артерией.

   • Глубокий малоберцовый нерв кнутри от артерии.

Подошва стопы

Слои:

1. Кожа, прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервируется n. tibialis (пятка), n. plantaris lateralis (V палец и половина IV пальца), n. plantaris medialis (I—половина IV пальца), n. saphenus.

2. ПЖК плотная, ячеистого строения.

3. Поверхностной фасции нет!

4. Подошвенный апоневроз представляет собой утолщенную собственную фасцию, образуется 3 фасциальных ложа:

   • Медиальное фасциальное ложе (ложе мышц I пальца) содержит мышцу, отводящую большой палец и сухожилие длинного его сгибателя; короткий сгибатель большого пальца.

   • Среднее фасциальное ложе (мышц V пальца) содержит короткий сгибатель пальцев; сухожилие длинного сгибателя пальцев + квадратная мышца подошвы (вместе образуют второй слой, который располагается в подошвенном канале); третий слой — косая головка приводящей мышцы большого пальца; четвёртый слой — сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В плюсневом отделе находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства.

   • Латеральное фасциальное ложе (мышц V пальца) содержит мышцу, отводящую мизинец; короткий сгибатель мизинца; мышца, противопоставляющая мизинец.

5. Сосуды и нервы:

   • Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии, отдают ветви к мышцам.

   • Медиальный подошвенный нерв иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев.

   • Латеральный подошвенный нерв иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae.

Артроскопия

Принципы артроскопии:

1. Строгое соблюдение асептики и антисептик.

2. Эффективное обезболивания, обеспечивающее комфорт для пациента и исключающее повреждение инструментария.

3. Выполнение строго определенной последовательности приемов диагностического и хирургического этапов.

4. Обеспечение условий свободного нахождения и перемещения артроскопического инструментария в полости сустава.

Техника операции:

1. Артрокопию, как правило, проводят в условиях обескровливания конечности при помощи пневматической манжеты.

2. Через артроскопический доступ, разрез кожи (прокол) длиной до 1 см в полость сустава вводят троакар, по которому после удаления стилета внедряют артроскоп, к которому прикрепляется видеокамера, передающая на экран видеомонитора по специальному оптико-волоконному кабелю четкое увеличенное изображение структур сустава.

3. Через такие же дополнительные небольшие разрезы (количество зависит от вида сустава и особенностей патологии) в полость сустава вводят артроскопический щуп-пальпатор для оценки целостности и степени повреждения анатомических структур, а также артроскопические инструменты для выполнения этапов хирургического вмешательства.

4. Артроскопию, как правило, проводят в водной среде (в плечевом суставе может применяться методика в газовой среде), полость сустава заполняют физиологическим раствором из специальных стерильных емкостей объемом от 0,5 до 3 литров, которые устанавливаются на специальном штативе как можно выше уровня позиционирования оперируемого сустава. Это позволяет создать определенное давление вводимой жидкости и увеличить размер полости сустава для улучшения условий видимости и диагностических возможностей операции, а также снижает риск повреждения анатомических элементов в ходе хирургического этапа вмешательства. Введение раствора или газа (СО2) в полость сустава может осуществляться при помощи специальных пневматических систем, создающих в полости высокое давление, что также обеспечивает гемостаз по ходу операции.