Топографическая анатомия пахового канала. Формирование пахового канала. Принципы оперативного лечения крипторхизма, врожденной паховой грыжи, водянки (кисты) семенного канатика

Топографическая анатомия пахового канала

Стенки:

• Спереди — апоневроз наружной косой мышцы живота.

• Сверху — нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

• Сзади — поперечная фасция.

• Снизу — желоб паховой связки.

Кольца:

• Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales), а изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum) расположенной позади семенного канатика. Поверхностному паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует медиальная паховая ямка.

• Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой (fascia spermatica interna). По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин. Глубокому паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует латеральная паховая ямка.

Содержимое:

• У мужчин:

  1. Семенной канатик. Элементы канатика: семявыносящий проток, сосуды (яичковая, кремастерная артерии и артерия семявыносящего протока), венозное лозовидное сплетение, нервы (plexus sympathicus deferentis, plexus sympathicus testicularis), лимфатические сосуды.

  2. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis).

  3. Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis).

• У женщин:

  1. Круглая связка матки.

  2. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis).

  3. Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis).

Формирование пахового канала (процесс опускания яичка)

1. В течение первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области.

2. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка.

3. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж — проводник яичка (gubernaculums testis (Hunteri)). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку. Туда же выпячиваются поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei).

4. Яичко спускается позади брюшины начиная с 4—го месяца внутриутробной жизни.

5. К 7—му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9—м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется.

6. В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков (висцеральный) сращен с белочной оболочкой яичка, другой (париетальный) является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины.

Врожденная паховая грыжа

• Врожденная паховая грыжа образуется в результате полного незаращения влагалищного отростка брюшины. Яичко и семявыносящий проток плотно сращены с наружной поверхностью грыжевого мешка.

• Основная цель операции грыжесечения у детей — устранение сообщения между брюшной полостью и незаращенным влагалищным отростком брюшины.

• У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота. Техника операции:

  1. Производят разрез кожи длиной 2–3 см параллельно паховой связке.

  2. Обнажают переднюю стенку пахового канала. Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к наружному отверстию пахового канала.

  3. Осторожно, с помощью гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают.

  4. На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и микрогематом и нарушения трофики яичка.

• При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста (5–10 лет) применяют более радикальные способы Мартынова или Ру — Краснобаева:

  1. Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно паховой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фасциальный футляр вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольные направления на небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у шейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают и отсекают. В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки которого удаляют. Пластику передней стенки пахового канала производят путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к внутреннему по типу дубликатуры.

  2. Способ Ру — Краснобаева. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы, заканчивая создание дубликатуры.

Крипторхизм

Показания: задержка яичка в паховом канале. Операция производится до периода полового созревания чаще всего в возрасте 12 лет.

Обезболивание: местная анестезия или наркоз.

Техника операции:

1. Цель — низведение яичка из его аномального положения в паховом канале в мошонку.

2. Производят косой разрез в паховой области.

3. Вскрытие пахового канала.

4. Выделение яичка с семенным канатиком из общей влагалищной оболочки и сращений в области пахового кольца.

5. Закрытие пахового канала шелковыми нитями.

6. Введение корнцанга в мошонку, расширение ее и создание ложа для яичка.

7. Низведение яичка до дна мошонки.

8. Фиксация шелковыми нитями к обнаженному участку широкой фасции бедра.

9. Ушитие краев мошонки и кожи бедра узловыми швами. Возможна фиксация к бедру и яичка за белочную оболочку.

10. Через 6-8 дней «анастомоз» между мошонкой и бедром иссекают и на кожные раны накладывают швы.

Киста семенного канатика (фуникулоцеле)

Техника операции:

1. Разрез в паховой области в проекции кисты.

2. Послойно рассекаются ткани мошонки, выделяется киста из структур семенного канатика и удаляется.

3. Сама киста, если это представляется возможным, не вскрывается и удаляется целиком.

4. После этого рана послойно ушивается саморассасывающимися нитями, снаружи накладывается косметический шов.

5. При необходимости производится тщательное гистологическое исследование удалённой кисты.