Топографическая анатомия паховой области, пахового промежутка и пахового канала. Паховый треугольник Гессельбаха. Хирургическая анатомия прямой и косой паховых грыж

Топографическая анатомия паховой области (regio inguinalis)

Имеет форму прямоугольного треугольника, парная.

Границы:

• Сверху — линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости.

• Снизу и латерально — проекция паховой связки.

• Медиально — проекция латерального края прямой мышцы живота.

Слои:

1. Кожа тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата потовыми и сальными железами.

2. Подкожная клетчатка развита обильно.

3. Поверхностная фасция состоит из двух листков.

4. В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии:

   • Поверхностная надчревная артерия.

   • Медиально от нее лежит наружная половая артерия.

   • Кнаружи — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.

5. Вместе с артериями проходят одноименные вены.

6. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

7. Иннервация:

   • Подреберные нервы (nn. subcostales).

   • Подвздошно-подчревный (nn. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (nn. ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая мышечные слои переднебоковой стенки живота изнутри наружу, вблизи передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный нерв прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку. Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с семенным канатиком или круглой связкой, выходит через поверхностное паховое кольцо пахового канала и кончается в коже лобка.

1 — прямая мышца живота; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3 — лобковый бугорок; ABЕ — паховая область; CDE — паховый треугольник; EF — паховый промежуток; BE — проекция паховой связки; AE — проекция латерального края прямой мышцы живота

Топографическая анатомия пахового промежутка

Является «слабым местом» передней брюшной стенки. Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная и треугольная. Самые большие размеры пахового промежутка наблюдаются при треугольной форме, особенно у мужчин. При такой форме наиболее часто образуются паховые грыжи, преимущественно прямые.

Границы:

• Вверху — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

• Внизу — паховая связка.

• Медиально — наружный край прямой мышцы живота.

Топографическая анатомия пахового канала

Стенки:

• Спереди — апоневроз наружной косой мышцы живота.

• Сверху — нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

• Сзади — поперечная фасция.

• Снизу — желоб паховой связки.

Кольца:

1. Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales), а изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum) расположенной позади семенного канатика. Поверхностному паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует медиальная паховая ямка.

2. Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки. Выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой (fascia spermatica interna). По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу круглой связки матки до больших половых губ у женщин. Глубокому паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует латеральная паховая ямка.

Содержимое:

• У мужчин:

  1. Семенной канатик. Элементы канатика: семявыносящий проток, сосуды (яичковая, кремастерная артерии и артерия семявыносящего протока), венозное лозовидное сплетение, нервы (plexus sympathicus deferentis, plexus sympathicus testicularis), лимфатические сосуды.

  2. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis).

  3. Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis).

• У женщин:

  1. Круглая связка матки.

  2. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis).

  3. Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis).

Паховый треугольник Гессельбаха

Границы:

• Верхняя — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота.

• Нижнелатеральная — паховая связка.

• Медиальная — латеральный край прямой мышцы живота.

4 — треугольник Гессельбаха

Хирургическая анатомия прямой и косой паховых грыж

1. Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa):

   • Образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход.

   • Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой.

   • Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком.

   • Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция.

   • Обычно не опускается в мошонку.

   • Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и только приобретенной.

2. Косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua):

   • Проходит через латеральную паховую ямку и далее через паховый канал и выходит через поверхностное кольцо пахового канала.

   • В начальной стадии развития грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в мошонку.

   • Проходит внутри оболочек семенного канатика.

   • Косые паховые грыжи могут быть приобретенными (образуется в тех случаях, когда под воздействием внутрибрюшного давления внутренности, проталкивая впереди себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку) и врожденными (влагалищный отросток брюшины к концу внутриутробной жизни облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком. При врожденной паховой грыже яичко интимно спаяно с грыжевым мешком).