Топографическая анатомия печени и системы воротной вены. Венозный (аранциев) проток. Портокавальные анастомозы. Трансплантация печени

Топографическая анатомия печени и воротной вены

1. Большей своей частью располагается в правой части верхнего этажа брюшной полости.

2. Голотопия: проецируется как на брюшную, так и на грудную стенки. Правая доля печени почти целиком проецируется на правую подгрудную область груди, а левая — на надчревную область живота и левую подгрудную область груди.

3. Скелетотопия: относительно постоянна лишь верхняя граница печени (средняя подмышечная линия — VIII ребро; среднеключичная линия — четвертое межреберье; парастернальная линия — хрящ V ребра; передняя срединная линия — немного выше основания мечевидного отростка). В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.

4. Синтопия: правая доля — правая почка, правый надпочечник, 12-перстная кишка, желчный пузырь, нижняя полая вена, правый изгиб ободочной кишки; левая доля — желудок, пищевод.

5. В печени различают две доли (правая и левая), пять секторов и 8 сегментов. Границей между правой и левой долями является плоскость, проведенная через ямку желчного пузыря.

6. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально), за исключением внебрюшинного поля диафрагмальной поверхности.

7. При переходе висцеральной брюшины с печени на соседние органы образуются печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная ( в ней проходят: собственная печеночная артерия (слева), общий желчный проток (справа) и воротная вена между ними и сзади) и печеночо-почечная связки.

8. Кровоснабжение:

   • Собственно печеночная артерия (a. hepatica propria) отходит от общей печеночной артерии, являющейся одной из ветвей чревного ствола. Собственно печеночная артерия вначале идет слева, затем спереди воротной вены и у ворот печени делится на правую и левую печеночные ветви, идущие к соответствующим ее долям. От правой печеночной ветви отходит желчнопузырная артерия (a. cystica), от собственно печеночной — привратниковая артерия (a. pylorica).

   • Воротная вена представляет собой коллектор вен, отходящих от непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется позади головки поджелудочной железы за счет слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. В место слияния этих вен, реже в селезеночную, впадает венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi), ее образуют правая и левая желудочные вены. Кроме того, в верхнюю брыжеечную или селезеночную впадает нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Обезвреженная кровь из печени по печеночным венам (vv. hepaticae) оттекает в нижнюю полую вену.

9. Лимфатические сосуды состоят из поверхностных и глубоких:

   • Поверхностные лимфатические сосуды, выходя из диафрагмальной поверхности печени, впадают в сосуды и узлы, расположенные возле места прохождения нижней полой вены и брюшной части пищевода через диафрагму.

   • Глубокие лимфатические сосуды располагаются по ходу кровеносных сосудов, впадая в сосуды и узлы в области ворот печени, также возле чревного ствола.

10. Иннервация осуществляется:

    • Симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами печеночного сплетения, производного чревного сплетения.

    • Нервы к воротам печени проходят вдоль печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока.

Портокавальные анастомозы

1. На передней брюшной стенке, в окружности пупка располагается анастомоз между притоками воротной вены и обеих полых вен. Околопупочные вены, vv .paraumbilicales, образуют вокруг пупочного кольца многочисленные анастомозы с притоками верхней полой вены — vv. epigastricae superiores et vv. thoracoepigastricae и нижней полой вены — vv. epigastricae inferiores et vv. epigastricae superficiales. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области («голова Медузы»).

2. В области брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка. Пищеводные вены, vv. esophageales, анастомозируя с v. gastrica sinistra, отводят кровь в v. azygos et v. hemiazygos и далее — в верхнюю полую вену. V. gastrica sinistra, анастомозируя по малой кривизне желудка с v. gastrica dextra, вливается в ствол воротной вены.

3. В стенке прямой кишки. Анастомозируют между собой три прямокишечные вены. По верхней, v. rectalis superior, кровь отводится в один из корней воротной вены — v. mesenterica inferior, по средним, vv. rectales mediae, кровь оттекает во внутренние подвздошные вены, по нижним, vv. rectales inferiores, — в vv. pudendae internae (притоки внутренних подвздошных вен). При затруднениях оттока крови в системе воротной вены (иногда и нижней полой вены) наблюдается варикозное расширение вен прямой кишки.

4. На задней стенке брюшной полости. Анастомозируют корни вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки, v. colica dextra et v. colica sinistra, из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен, vv. lumbales, по которым кровь оттекает в нижнюю полую вену.

1 — v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica sinistra; 3 — v. subclavia sinistra; 4 — v.axillaris sinistra; 5 — v. thoracica interna sinistra; 6 — v. epigastrica superior sinistra; 7 — v. thoracica lateralis sinistra; 8 — v. thoracoepigastrica sinistra; 10 — v. epigastrica superficialis; 11 — v. cava inferior; 12 — v. iliaca communis sinistra; 13 — v. iliaca externa sinistra; 14 — v. femoralis sinistra; 15 — v. paraumbilicalis; 16 — v. portae

Трансплантация печени

Показания: терминальная стадия цирроза, опухоли печени, острая печеночная недостаточность, врожденные аномалии.

Виды:

• Ортотопическая (печень недавно умершего донора на место удаленной печени реципиента.

• Пересадка доли от жирового донора.

• «Сплит» пересадка (печень недавно умершего донора двум пациентам: взрослому правую долю, ребенку левую долю).

• Гетеротопическая трансплантация добавочной печени (донорская ткань печени пересаживается реципиенту в различные отделы брюшной полости и при этом сохраняется его собственная печень).

Оперативные доступы к печени:

• Курвуазье-Кохера (от верхушки мечевидного отростка на два пальца ниже правой реберной дуги и параллельно ей).

  

  Доступ Курвуазье-Кохера

• Федорова (от мечевидного отростка вниз по белой линии на 5 см, затем продолжается косо и параллельно правой реберной дуге).

  

  Доступ Федорова

• Рио-Бранко (разрез начинается вертикально по белой линии и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, заканчивается косо вверх к концу 10 ребра).

  

  Доступ Рио-Бранко

• Куино (по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка).

  

  Доступ Куино

Техника:

• Изъятие печени:

  1. Широкое вскрытие брюшной и грудной полостей, мобилизация печени.

  2. Выделение и пересечение нижней полой вены, воротной вены, печеночной артерии, общего желчного потока.

  3. Изъятие печени и помещение в холодный раствор.

• На реципиенте:

  1. Удаление печени (формирование анастомозов между воротной веной и внутренней яремной, бедренной и внутренней яремной).

  2. Трансплантация, соединение кровеносных сосудов.

  3. Соединение общего желчного протока.