Топографическая анатомия поднижнечелюстного и сонного треугольника. Оперативные доступы к язычной и сонным артериям

Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника (trigonum submandibulare)

Границы:

• Верхняя — край нижней челюсти.

• Передне-нижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы.

• Задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Слои:

1. Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной клетчаткой (иннервируется поперечным нервом шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения).

2. Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

3. Подкожная мышца шеи (m.platysma). Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и нервы — шейная ветвь лицевого нерва (r. colli n. facialis), иннервирующая подкожную мышцу шеи и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r. superior n. transversus colli) из шейного сплетения), иннервирующая кожу этой области.

4. Поверхностная пластинка фасции шеи разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти капсулу поднижнечелюстной железы. Между капсулой и тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым путем, например, для доступа к язычной артерии.

5. Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы (ductus submandibularis) и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая нередко подъязычной железы. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного треугольника.

6. Мышцы

   • Двубрюшная (m. digastricus).

   • Шилоподъязычная (m. stylohyoideus).

   • Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus).

   • Подъязычно-язычная (m. hyoglossus).

7. Глубокие сосуды и нервы.

   • Лицевая артерия (a. facialis) проходит в глубине фасциального ложа поднижнечелюстной железы, Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия (a. submentalis), восходящая небная артерия (a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris).

   • Лицевая вена (v. facialis) проходит в толще поверхностного листка фасциальной капсулы поднижнечелюстной железы или тотчас под ним.

8. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares).

Язычный треугольник (треугольник Пирогова)

Границы:

• Сверху — подъязычный нерв (n. hypoglossus).

• Снизу и сзади — заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

• Спереди — задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus).

• Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus).

Располагается на дне поднижнечелюстного треугольника. Язычный треугольник является топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри от подъязычно-язычной мышцы.

Топографическая анатомия сонного треугольника (trigonum caroticum)

Границы:

• Верхняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы.

• Передняя — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

• Задняя — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Слои:

1. Кожа тонкая, подвижная (иннервируется поперечным нервом шеи из шейного сплетения).

2. Подкожная клетчатка.

3. Подкожная мышца шеи с поверхностной фасцией.

4. Поверхностная пластинка фасции шеи. Под фасцией располагается лицевая вена; верхний корешок шейной петли (подъязычный нерв), нижний корешок шейной петли (шейное сплетение), образующие шейную петлю (иннервирует предтрахеальные мышцы).

5. Сосудисто-нервный пучок, который окружен фасциальным влагалищем (vagina carotica) состоит из:

   • Внутренняя яремная вена — наиболее латерально.

   • Общая сонная артерия — медиально. На уровне верхнего щитовидного хряща делится на внутреннюю (не отдает ветвей) и наружную сонную (отдает ветви).

   • Блуждающий нерв — между артерией и веной.

Оперативный доступ к язычной артерии

1. Топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии является язычный треугольник (треугольник Пирогова), который ограничен подъязычным нервом, задним брюшком двубрюшной мышцы, задним краем челюстно-подъязычной мышцы.

2. Разрез параллельно и слегка ниже нижнего края нижней челюсти.

3. Рассечение кожи, ПЖК, подкожной мышцы шеи с поверхностной фасцией, капсулы поднижнечелюстной железы, образованной поверхностной пластинкой фасции шеи.

4. Поднижнечелюстную железу выделяют из ложа тупым путем и отводят.

5. Отводят двубрюшную (m. digastricus), шилоподъязычную (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную(m. hyoglossus) мышцы, под которой располагается язычная артерия.

Оперативный доступ к общей сонной артерии

1. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи длиной 6—7 см, который проводят от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2. По ходу кожного разреза вскрывают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую тупо выделяют из ее влагалища и отводят тупым крючком кнаружи.

3. Рассекают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и общего фасциального футляра сосудисто-нервного пучка.

4. Артерию тупым путем выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от внутренней яремной вены, блуждающего нерва и пограничного симпатического ствола (находится кзади и кнутри от артерии).

Оперативный доступ к наружной сонной артерии

1. Оперативный доступ проводят по проекционной линии общей сонной артерии в пределах сонного треугольника.

2. Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща.

3. Поэтапно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию с платизмой, переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую при этом отводят кнаружи.

4. Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный листок внутришейной фасции.

5. Внутреннюю яремную вену отодвигают в латеральном направлении.

6. Бифуркация общей сонной артерии обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща.