Топографическая анатомия полости таза, промежности и тазового дна

Топографическая анатомия полости таза

1. Костная основа таза состоит из двух тазовых костей (образована за счет сросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей), крестца (os sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка.

2. Мышцы таза:

   • Париетальные:

     1. Грушевидная мышца (m. piformis) начинается от передне-боковой поверхности крестца, латеральнее крестцовых отверстий, выходит из полости таза через большое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major). Выше и ниже мышцы образуются две щели — над и подгрушевидные отверстия. Через эти отверстия в ягодичную область выходят верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и внутренняя срамная артерия.

     2. Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается от внутренней поверхности таза по окружности запирательного отверстия и от запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости.

     3. Копчиковая мышца (m. coccigeus) залегает на внутренней поверхности крестцово-остистой связки и начинается от ости седалищной кости и прикрепляется к боковой поверхности двух верхних копчиковых и двух нижних крестцовых позвонков.

   • Висцеральные:

     1. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, плоская по форме, состоит из двух отделов: лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m. iliococcygeus). Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости, сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный отдел прямой кишки.

     2. Мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum), которая, подходя к нижнему отделу прямой кишки, вместе с круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода.

3. В передних отделах тазовой диафрагмы (мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой) образуется треугольной формы пространство — мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями лобковых костей и сзади — линией, соединяющей седалищные бугры (linea biicshiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei). Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, у женщин — уретра и влагалище.

4. Фасция таза является частью внутрибрюшной фасции, которая ниже пограничной линии называется тазовой. Различают париетальный (fascia pelvis parietalis) и висцеральный листки (fascia pelvis visceralis):

   • Париетальный листок начинается на уровне пограничной линии и выстилает внутреннюю поверхность малого таза, переходит на пристеночные мышцы (грушевидную, внутреннюю запирательную). На середине расстояния последней она уплотняется и образует сухожильную дугу (arcus tendineus fascia pelvis), от которой начинается мышца, поднимающая задний проход. Спускаясь по мышце вниз и медиально париетальная фасция достигает органы таза и становится висцеральной, покрывающая подбрюшинный отдел тазовых органов. переходя на промежность покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы. Спускаясь в промежность получает название промежностной фасции.

   • Висцеральная фасция таза прилежит к органам в том отделе, где органы лишены брюшного покрова (cavum pelvis subperitonealae), располагается по сторонам внутренних органов и состоит из трех отростков. Два из них расположены сагиттально, третий во фронтальной плоскости. Сагиттальные пластинки вверху подходят к париетальному листку брюшины, а в низу к мочеполового треугольника и спереди сливается с предпузырной фасцией. В передних отделах полости таза, эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь образуя две связки —лобково-предстательную (lig. puboprostaticum) и лобково-пузырную у женщин (lig. pubovesicalis). Между сагиттальными пластинками во фронтальной плоскости располагается фасциальная перегородка — брюшинно-промежностный апоневроз (fascia peritoneo-perinealis, Денонвилье – Салищева), которая отграничивает у мужчин мочевой пузырь и предстательную железу от прямой кишки, а у женщин — прямую кишку от влагалища.

   • В тазу образуются две замкнутые фасциональные капсулы:

     1. Передняя или капсула предстательной железы (capsula prostatica Пирогова – Рейтция) ограничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков — сагиттальными пластинками висцеральной фасции, сверху — париетальным листком брюшины, снизу — промежностью, сзади — брюшинно-промежностным апоневрозом (у мужчин располагаются мочевой пузырь, конечный отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки; у женщин — мочевой пузырь, часть влагалища и конечные отделы мочеточников).

     2. Задняя или капсула Амюсса ограничена спереди — брюшинно-промежностным апоневрозом, с боков — сагиттальными отрогами, сверху — париетальной брюшиной, снизу — промежностью, сзади — крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой располагается прямая кишка.

5. Этажи полости таза:

   • Брюшинный (cavum pelvis peritoneale) представляет собой нижний отдел брюшной полости и условно ограничен сверху плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру таза, а снизу —брюшиной. Содержимым этого этажа являются органы или части органов, покрытые брюшиной —верхний и задний отделы мочевого пузыря, надампулярная и частично ампулярная часть прямой кишки.

   • Подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale) заключен под брюшиной и мышцей, поднимающей задний проход. В этом пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой расположены отделы органов таза, лишенные брюшинного покрова (покрытые висцеральной фасцией таза), мочевой пузырь, прямая кишка, тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока, сосуды и нервы таза. У женщин — часть влагалища, шейка матки, мочевой пузырь, прямая кишка.

   • Подкожный (cavum pelvis subcutaneum) представляет собой треугольной формы пространство, выполненное клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней поверхностью стенки полости таза, сверху и изнутри — диафрагмой таза и снизу — кожей. Содержит внутренние половые сосуды, половой нерв, промежностный отдел прямой кишки.

6. Клетчаточные пространства таза

   • Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри — кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки.

   • Предпузырное клетчаточное пространство между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. В предпузырном клетчаточном пространстве в клетчатке расположены пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.

   • Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами. Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

   • Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади — передней поверхностью кресца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу — ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства.

   • Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области.

7. Кровоснабжение:

   • Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собой ствол длиной 3—4 см, который начинается на уровне крестцово-подвздошного сустава и направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и, дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы ветвей: переднюю и заднюю:

     1. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза, давая париетальные артерии: подвздошнопоясничную (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior), запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior).

     2. Передняя группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa. vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и наружные половые органы.

   • Париетальные и висцеральные вены, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное (plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).

8. Иннервация:

   • Ветви крестцового сплетения, расположенное на грушевидной мышце и образованное за счет передних ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия.

   • Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn. hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini), идущими от II, III и IV крестцовых нервов.

9. Лимфатические узлы:

   • Лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерий. Лимфа собирается с нижних конечностей, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов.

   • Узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии. Лимфа от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза.

   • Узлы на передней вогнутой поверхности крестца. Лимфа от от задней стенки таза и прямой кишки.

Промежность (perineum)

Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica), это пространство делится на две области: мочеполовую (regio urogenitalis) и заднепроходную (regio analis).

Мужская промежность (perineum masculinis):

1. Кожа вокруг заднепроходного отверстия и ближе к мошонке тонка, пигментирована, богата сальными и потовыми железами, покрыта волосами. По средней линии проходит шов (raphe). Иннервируется кожа половым нервом (n. pudendus) и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior).

2. Подкожный жировой слой по средней линии довольно тонкий, в области седалищных бугров и между мышцами значительно утолщен.

3. Поверхностная заднепроходно-промежностная фасция (fascia anoperinealis superficialis) представляет собою довольно тонкую пластинку, с боков переходящую в поверхностную фасцию бедра, спереди — в фасцию мошонки, сливаясь с мясистой оболочкой (tunica dartos).

4. Следующим слоем является наружный листок апоневроза, покрывающий мышцы промежности. С боков этот листок фиксирован к лобковой и седалищной костям, а сзади, по линии, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadicae), загибается, проникает внутрь и по заднему краю поверхностной поперечной мышцы промежности срастается с глубжележащим апоневрозом.

5. За апоневрозом залегают три мышцы, расположенные симметрично по бокам в виде прямоугольника. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernus), поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis), луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosis).

6. В описываемой области располагаются пещеристые и губчатое тела полового члена с его луковицей.

7. Далее располагается средний апоневротический листок, который в задних отделах сращен с поверхностным апоневрозом, а спереди не доходит до симфиза и образует дугообразной формы связку.

8. За средним листком апоневроза залегает глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и затем третий листок апоневроза промежности, представляющий собой париетальный листок тазовой фасции.

9. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал, часть которого, проходящая через диафрагму, называется перепончатой. За счет мышечных волокон глубокой поперечной мышцы промежности образуется произвольный сфинктер.

10. Мочеполовая диафрагма снабжается кровью из внутренней половой артерии. Отток крови происходит по внутренней половой вене, образующейся за счет слияния венозного сплетения, залегающего в толще диафрагмы. Иннервируется диафрагма половым нервом.