Топографическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Тиреоидэктомия

Топографическая анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по сторонам гортани и трахеи. Она состоит из двух долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхние и нижние полюсы. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальную оболочку. От собственной капсулы в глубь органа отходят соединительнотканные перегородки. Между капсулой железы и ее фасциальной оболочкой имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

1. Синтопия. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их — возвратные гортанные нервы. Верхний полюс железы достигает середины щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт. sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и лопаточно-подъязычные мышцы (mт. omohyoidei).

2. Кровоснабжение.

   • Верхние щитовидные артерии (аа. thyreoideae superiors), отходящие от наружной сонной артерии.

   • Нижние щитовидные артерии (аа. thyreoideae inferiores), отходящие от щито-шейного ствола.

   • Непарное щитовидное венозное сплетение (plexus venosus thyreoideus impar), лежащее на перешейке щитовидной железы.

   • Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы и непарного венозного сплетения (plexusthyroideus impar), и впадают в правую и левую плечеголовные вены.

   • Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену.

3. Иннервация.

   • Нижний гортанный нерв. Пересекает нижнюю щитовидную артерию.

   • Верхний гортанный нерв.

   • Шейные узлы симпатического ствола.

4. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici praetracheales et paratracheales).

Топографическая анатомия паращитовидных желез

Располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние паращитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы.

Тиреоидэктомия

Показания:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы.

Этапы:

1. Предоперационное ультразвуковое исследование щитовидной железы, производимое оперирующим хирургом. Следует подчеркнуть, что опытный хирург никогда не начнет операцию, не изучив самостоятельно еще до вмешательства расположение внутренних структур, локализацию опухоли, состояние лимфоузлов в зоне операции.

2. Разметка кожи на шее с целью получения красивого, симметрично расположенного, ровного рубца.

3. Наркоз. В настоящее время все специализированные клиники эндокринной хирургии оперируют только в условиях общей анестезии (наркоза).

4. Разрез кожи. Производится по линиям разметки, нанесенным до операции. Наиболее постоянным считается воротникообразный разрез по нижней складке шеи от середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной стороны до середина другой. Длина разреза зависит от типа заболевания, размера щитовидной железы, необходимости проведения лимфодиссекции. В среднем, разрез при операции может составлять от 2 см (при видеоассистированной тиреоидэктомии) до 15 см (при проведении полного удаления щитовидной железы с удалением боковых лимфоузлов шеи).

5. Выделение щитовидной железы. Проводится либо с пересечением мышц шеи (при опухолях очень большого размера), либо без него (мышцы в этом случае просто разводятся в стороны).

6. Пересечение сосудов щитовидной железы. Обычно первыми перевязываются и пересекаются сосуды верхнего полюса железы.

7. Выделение возвратного нерва. Щитовидная железа смещается к трахее, после чего хирург находит и выделяет возвратный нерв от нижнего полюса железы до места входа нерва в гортань.

8. Отделение околощитовидных желез. Одновременно с выделением нерва хирург отделяет околощитовидные железы от щитовидной, сохраняя их кровоснабжение.

9. Удаление доли щитовидной железы с последующим пересечением перешейка. На этом этапе хирург перевязывает и пересекает оставшиеся сосуды, после чего полностью удаляет долю щитовидной железы.

10. Удаление второй доли железы (при необходимости) — проводится по аналогичной схеме.

11. Лимфодиссекция (удаление лимфоузлов и окружающей их клетчатки) — проводится при необходимости. В последнее время все чаще при любых операциях по поводу рака щитовидной железы хирурги прибегают к центральной лимфодиссекции.

12. Сшивание мышц шеи с оставлением дренажа.

13. Наложение косметического шва на кожу. Может проводиться с использованием нерассасывающихся материалов (шов удаляется после заживления раны), рассасывающихся материалов (удаление шва не требуется), либо путем склеивания кожи клеем DermaBond.

Осложнения:

• Повреждение верхних и нижних гортанных нервов (проявляется осиплостью голоса; поперхиванием во время приема пищи).

• Повреждение трахеи, пищевода, магистральных сосудов, пневмоторакс.