Топографическая анатомия паховой области живота, слепой кишки и червеобразного отростка. Аппендэктомия

Топографическая анатомия паховой области (regio inguinalis)

Имеет форму прямоугольного треугольника, парная.

Границы:

• Сверху — линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости.

• Снизу и латерально — проекция паховой связки.

• Медиально — проекция латерального края прямой мышцы живота.

Слои:

1. Кожа тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата потовыми и сальными железами.

2. Подкожная клетчатка развита обильно.

3. Поверхностная фасция состоит из двух листков.

4. В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии:

   • Поверхностная надчревная артерия.

   • Медиально от нее лежит наружная половая артерия.

   • Кнаружи — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.

5. Вместе с артериями проходят одноименные вены.

6. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

7. Иннервация:

   • Подреберные нервы (nn. subcostales).

   • Подвздошно-подчревный (nn. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (nn. ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая мышечные слои переднебоковой стенки живота изнутри наружу, вблизи передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный нерв прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку. Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с семенным канатиком или круглой связкой, выходит через поверхностное паховое кольцо пахового канала и кончается в коже лобка.

Топографическая анатомия слепой кишки (caecum)

1. Располагается в правой подвздошной области.

2. Представляет собой слепой мешок, образованный вследствие того, что подвздошная кишка впадает в толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки.

3. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas).

4. На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента, переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при нахождении его во время операции.

5. Покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально). Иногда кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой клетчаткой.

6. Различают высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое, когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной области.

7. У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки. Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент сокращения и сужения толстой кишки.

8. Кровоснабжение:

   • Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica), отходящая от верхней брыжеечной артерии.

   • Вены сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю брыжеечную вену в воротную вену.

9. Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечноободочные (nodi lymphatici mesocolici).

10. Иннервация:

    • Верхнее брыжеечное сплетение.

Топографическая анатомия червеобразного отростка (appendix vermiformis , s. processus vermicularis)

1. Представляет собой придаток слепой кишки, отходящий от ее медиально-задней поверхности в том месте, где сходятся все три тяжа.

2. Длина и положение червеобразного отростка весьма разнообразны (от 2,5 до 25 см). Варианты положения:

   • Нисходящее положение, при котором отросток своим нижним концом свободно свисает вниз (наиболее типичное).

   • Латеральное положение, когда червеобразный отросток направляется вбок и кверху.

   • Медиальное положение, когда отросток направляется влево, т.е. кнутри от слепой кишки, и помещается среди петель тонкой кишки.

   • Ретроцекальное, когда отросток располагается позади слепой кишки.

   • Переднее, когда отросток лежит на передней поверхности прямой кишки.

   • Восходящее, когда отросток направлен верхушкой вверх.

3. Покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix).

4. Кровоснабжение:

   • Артерия червеобразного отростка, отходящая от подвздошно-ободочной артерии.

   • Вены сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю брыжеечную вену в воротную вену.

   • Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-ободочные (nodi lymphatici mesocolici).

5. Иннервация:

   • Верхнее брыжеечное сплетение.

Аппендэктомия

Показания: острый аппендицит.

Обезболивание: общее обезболивание.

Положение больного: на спине.

Оперативный доступ:

• По Волчковичу-Дьяконову — косой разрез в правой паховой области, параллельный ходу нервов (T12, L1). Проходит через точку Мак-Бурнея — точку на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, перпендикулярно этой линии, 1/3 разреза выше и 2/3 ниже линии.

• Параректальный (по Ленандеру). По наружному краю прямой мышцы живота.

• Поперечный (косметический).

• Среднесрединная лапаротомия.

Техника:

• Этапы лапаротомии:

  1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Глубина разреза — до апоневроза наружной косой мышцы живота;

  2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота (по желобоватому зонду).

  3. Разделение тупым путем внутренней косой, а затем поперечной мышц живота по ходу их волокон (зажимами, пинцетами, тупоконечными ножницами).

  4. Рассечение внутрибрюшной (поперечной) фасции; Внимание! Эта фасция может быть не замечена и расслоена на предыдущем этапе при разделении волокон поперечной мышцы живота.

  5. Расслоение тупым путем предбрюшинной клетчатки, рассечение париетальной брюшины с помощью двух анатомических пинцетов, обкладывание раны стерильными салфетками и фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича.

• Этапы оперативного приема:

  1. Нахождение слепой кишки и аппендикса, выведение их в рану (приемы нахождения: в отличие от ободочной кишки слепая не имеет сальниковых отростков, основание аппендикса находится в точке схождения всех трех лент ободочной кишки).

  2. Мобилизация апендикса.

  3. Перевязка брыжейки аппендикса: брыжейка аппендикса берется на зажимы, перевязывается у основания отростка не рассасывающимся шовным материалом.

  4. Отсечение аппендикса от брыжейки.

  5. Наложение кисетного шва: на слепую кишку у основания отростка накладывается серозно-мышечный кисетный шов (не рассасывающимся шовным материалом).

  6. Перевязка аппендикса: на основание отростка накладывается зажим Кохера и снимается, от зажима остается борозда, по которой отросток лигируется рассасывающимся шовным материалом. Раздавливание зажимом червеобразного отростка перед его перевязкой: а) предупреждает соскальзывание лигатуры с короткой культи аппендикса; б) уплотняет культю, предупреждая кровотечение из ее сосудов.

  7. Отсечение аппендикса, обработка культи: отступив от лигатуры культи на 1 см, на удаляемый отросток накладывается зажим Кохера, по нему отросток отсекается и удаляется. Культя обрабатывается йодонатом.

  8. Погружение культи аппендикса в стенку слепой кишки: культя погружается в кисетный шов, наложенный ранее на слепую кишку.

  9. Поверх кисетного шва накладывается Z-образный серозно-мышечный шов не рассасывающимся материалом.

• Завершение операции:

  1. Ревизия раны, контроль гемостаза.

  2. Послойное ушивание раны: а) париетальной брюшины, б) поперечной и внутренней косой мышц живота вместе с поперечной фасцией, в) апоневроза наружной косой мышцы, г) подкожной клетчатки, д) кожи (а,б,в,г — рассасывающимся шовным материалом; д — не рассасывающимся шовным материалом).

  3. Наложение асептической повязки на рану.