Топографическая анатомия тонкой и ободочной кишки. Ушивание ран кишки, резекция кишки
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия тонкой кишки
Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.
12-перстная кишка:
Занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже.
По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части:
Верхнюю (pars superior). Расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной на ¾ своей окружности.
Нисходящую (pars descendens), покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior). Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12- перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.
Нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior). Направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.
Восходящую (pars ascendens). Расположена на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.
Связки 12-перстной кишки:
Печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди.
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задне-верхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12- перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы.
Кровоснабжение:
Верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является ветвь чревного ствола (a. gastro-duodenalis).
Нижняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.
Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.
Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.
Иннервация:
Чревное и верхнее брыжеечное сплетение (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior).
Правый блуждающий нерв — чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).
Тощая и подвздошная кишки:
По внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел — брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).
Располагается книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки — вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.
Расположена интраперитонеально.
Брюшина образует ее брыжейку тонкой кишки. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж.
Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку.
Кровоснабжение:
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2 — 3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба.
Тощекишечные и подзвдошнокишечные артерии (aa. jejunales et aa. ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков.
Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.
Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы. От брыжеечных узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).
Иннервация:
Подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri) нервные сплетения.
Топографическая анатомия ободочной кишки
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является непосредственным продолжением слепой кишки. Границей между слепой кишкой и начальной частью восходящей ободочной кишки служит место впадения тонкой кишки:
Своей задней поверхностью соприкасается с подвздошной и квадратной мышцами поясницы (m. iliacus et m. quadratus lumborum), а также с правой почкой и нисходящей частью 12-перстной кишки.
Поднимаясь кверху, восходящая ободочная кишка у нижней поверхности печени образует правый изгиб (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку.
Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально). Задняя поверхность кишки брюшиной не покрыта (pars nuda).
Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки залегает слой околоободочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum):
Начинаясь от правого изгиба ободочной кишки (flexura coliса dextra), направляется справа налево, занимая поперечное положение, доходит до нижнего конца селезенки, где, резко поворачивая вниз, образует левый изгиб ободочной кишки (flexura colica sinistra) и переходит в нисходящую ободочную кишку.
Между изгибами поперечная ободочная кишка не идет строго поперечно, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее направление справа налево.
Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта большим сальником. Сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвост поджелудочной железы и селезенка. Сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-перстной кишки и головку поджелудочной железы.
Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и посредством брыжейки (mesocolon transversum) прикрепляется к задней стенке живота.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens):
Следует от левого изгиба ободочной кишки, по левой половине живота, опускается книзу и на уровне левого крестцово-подвздошного сустава переходит в сигмовидную ободочную кишку (colon sygmoideum).
Своей задней поверхностью, не покрытой брюшиной, нисходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечным мышцам живота, располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы. В верхних отделах нисходящая ободочная кишка соприкасается с левой почкой.
Покрыта брюшиной с трех сторон — спереди и с боков (мезоперитонеально).
Сигмовидная ободочная кишка (colon sygmoideum):
Начинается на уровне левого крестцово-подвздошного сустава и на уровне II-III крестцовых позвонков переходит в прямую кишку.
Со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеально) и имеет хорошо выраженную брыжейку, в результате чего отличается большой подвижностью и различным положением.
При пустых мочевом пузыре и прямой кишке она может располагаться в малом тазу, в случае переполнения газами может выходить за пределы большого таза.
Кровоснабжение:
Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica), от которой отходят ветви, питающие терминальный отдел тонкой кишки, нижние и средние отделы восходящей ободочной кишки. Отходит от верхней брыжеечной артерии.
Правая ободочная артерия идет к верхним отделам восходящей ободочной кишки и правому изгибу ободочной кишки. Отходит от верхней брыжеечной артерии.
Средняя ободочная артерия (colica media) питает две трети поперечной ободочной кишки. Отходит от верхней брыжеечной артерии.
Левая ободочная артерия (a. colica sinistra), питающая левый изгиб ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку. Отходит от нижней брыжеечной артерии.
Сигмовидная артерия (a. sygmoideae) снабжает сигмовидную кишку. Отходит от нижней брыжеечной артерии.
Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). Является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии и питает начальные отделы прямой кишки, часть сигмовидной кишки от мыса до III крестцового позвонка.
Между листками брыжейки поперечной ободочной кишки ветви средней ободочной артерии и левой ободочной артерии сливаются и образуют дугообразный анастомоз — дугу Риолана (arcus Riolani).
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену.
Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-ободочные (nodi lymphatici mesocolici).
Иннервация:
Верхнее и нижнее брыжеечные сплетения (plexus mesentericus superior et inferior).
Блуждающий нерв и тазовые нервы.
Ушивание ран кишки
Обезболивание: общее обезболивание.
Положение больного: лежа на спине.
Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Техника:
После вскрытия брюшной полости и отграничения раны брюшной стенки салфетками извлекают поврежденную петлю тонкой кишки. На приводящий и отводящий концы кишки накладывают мягкие кишечные жомы Дуайена.
Точечную (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.
Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/2 диаметра кишки) используют двухрядный шов Альберту. При повреждении менее 2/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении ее следует выполнить резекцию тонкой кишки.
На кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступив от края раны на 3 мм, на расстоянии 3—5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются сближение краев раны, гемостаз.
Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов члены хирургической бригады должны обработать руки, сменить инструменты и салфетки. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами — 2,5 мм.
Ушивание раны тонкой кишки заканчивают проверкой проходимости просвета кишки. Рану брюшной стенки ушивают послойно.
Резекция тонкой кишки
Показания: некроз участка тонкой кишки, размозженная рана тонкой кишки или множественные повреждения ограниченного участка, опухоль или воспалительный процесс, обтурирующие просвет тонкой кишки.
Положение больного: лежа на спине.
Оперативные доступы: нижняя срединная лапаротомия, нижний парамедианный или трансректальный доступ.
Техника:
Ревизия брюшной полости.
Определение точных границ патологически измененных тканей.
Мобилизация резецируемого участка кишки. С помощью иглы Дешана накладывают два ряда лигатур на сосуды брыжейки тонкой кишки на всем протяжении резецируемого участка непосредственно у брыжеечного края кишки. Брыжейку пересекают между двумя рядами этих лигатур. После мобилизации у приводящего и отводящего концов кишку двумя серозно-мышечными швами ушивают pars nuda.
Собственно резекция.
Наложение швов-держалок на свободный и брыжеечный края приводящего и отводящего отделов кишки.
Отступив от держалок на 1 см, накладывают кишечные жомы под углом 45 градусов, открытым в сторону свободного края кишки. Наложение кишечных жомов перпендикулярно длиннику кишки или под углом, обращенным к брыжейке тонкой кишки, может привести к недостаточности кровоснабжения в зоне анастомоза.
Перед отсечением кишки концы приводящего и отводящего колен следует отграничить салфетками.
По латеральному краю жомов участок кишки вместе с жомами отсекают скальпелем.
Наложение анастомоза:
«Конец в конец». Сшивают краевыми узловыми швами задние губы анастомоза. На передние губы накладывают узловой вворачивающий шов по Тупе — узловой краевой шов через все слои. При этом концы нитей обращены в сторону просвета кишки (первый вкол иглы проводят по направлению от слизистой оболочки кишки к ее серозной оболочке; второй вкол выполняют по направлению от серозной оболочки к слизистой). Поверх краевых швов по всей окружности анастомоза на кишку накладывают узловые серо-серозные швы.
«Бок в бок». На мобилизованную петлю кишки накладывают с обеих сторон по два жома, между которыми ее пересекают поперек скальпелем. Культю кишки прошивают под жомом обвивным швом, стежки которого не затягивают. Постепенно снимая с культи зажим, затягивают обвивной шов и связывают его концы. Поверх обвивного шва накладывают кисетный шов или ряд узловых серозно-мышечных швов. Затем на проксимальный и дистальный участки кишки в непосредственной близости к культям накладывают два мягких кишечных жома. Жомы следует накладывать близко к брыжеечному краю кишки так, чтобы выступающая над жомом часть кишки имела длину, в 2,5 раза превышающую диаметр кишки. Приводящую и отводящие петли прикладывают друг к другу так, чтобы культи были направлены в противоположные стороны. В месте соприкосновения кишечных петель накладывают непрерывный серозно-мышечный шов и завязывают его концы. Отступив 0,7 см от линии серозно-мышечных швов, скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки анастомозируемых участков кишки. Ножницами вскрывают слизистую оболочку прилежащих участков кишки. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный шов рассасывающимся материалом через все слои. Передние губы сшивают той же нитью швом по Шмидену. Кишечные жомы снимают, поверх шва по Шмидену накладывают непрерывный серозно-мышечный шов.
Устранение дефекта брыжейки тонкой кишки. Не захватывая в шов сосуды, с двух сторон ушивают дефект брыжейки П-образными швами.
Ушивание раны брюшной стенки.
«Конец в конец»
«Бок в бок»
