Топографическая анатомия влагалища, матки, маточных труб и яичников. Кесарево сечение
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия влагалища
Представляет собой сплюснутую спереди назад щель, дугообразно изогнутую, обращенную вогнутостью кпереди.
Длина влагалища колеблется от 7 до 10 см. Начинается оно от задней границы преддверия влагалища, ограниченного малыми половыми губами, направляется снизу вверх и спереди назад и верхним концом окружает шейку матки.
Между шейкой матки и верхним концом влагалища вокруг шейки образуется углубление, называемое сводом влагалища. В последнем различают части:
Переднюю (посредством пузырно-влагалищной и уретрально-влагалищной перегородок плотно сращена с задненижним отделом мочевого пузыря и мочеиспускательного канала).
Заднюю. Прилежит к прямокишечно-маточному углублению (заднему дугласову пространству).
Боковую.
В области промежности промежуток между влагалищем и прямой кишкой выполнен мышцами промежности.
Стенка влагалища состоит из слоев: внутреннего (слизистая оболочка), подэпителиального, богатого сосудами, и наружного (мышечная оболочка).
Мышцы влагалища располагаются в два слоя: наружный (продольный) и внутренний (циркулярный).
Топографическая анатомия матки
Представляет собой полый мышечный орган грушевидной формы, сплющенный спереди назад, расположенный в полости малого таза.
В матке раззличают: тело (corpus), перешеек (isthmus), шейку (cervix) и дно (fundus).
Шейка матки состоит из двух отделов: нижнего и верхнего. Нижний отдел, опускающийся в просвет влагалища и покрытый такой же слизистой оболочкой, как и влагалище, называется влагалищной частью шейки (portio vaginalis). Верхний отдел называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis).
Стенка матки состоит из оболочек: серозной (tunica serosa), покрывающей большую часть матки, мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa), выстилающей полость матки и шеечный канал. Под серозной оболочкой поверхность матки покрыта слоем клетчатки, которая является её адвентициальным влагалищем (parametrium).
Париетальный листок брюшины, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, покрывает его сверху и сзади, затем на уровне внутреннего зева переходит на передненижнюю поверхность матки. Между мочевым пузырем и маткой образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterinа), ограниченное с боков одноименными складками (plicae vesico-uterinae).
С передней стенки матки брюшинный покров переходит на дно матки, а затем на ее заднюю поверхность, покрывая тело матки, шейку и задний свод влагалища. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). С боковых сторон это пространство ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae recto-uterina).
Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, сходятся по бокам от нее, образуя широкие маточные связки (ligg. latum uteri), расположенные во фронтальной плоскости. Подходя к боковым стенкам таза, широкая связка переходит в париетальные листки брюшины. Таким образом, боковые края матки остаются не покрытыми брюшиной.
Между листками широкой маточной связки, у ее основания, залегают мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищные венозное и нервные сплетения.
Вдоль маточной артерии проходит главная маточная связка (lig. cardinale uteri), представляющая собою соединительно-тканный тяж, содережащий незначительное количество гладкой мускулатуры.
В толще широкой маточной связки, ближе к ее свободному краю, в рыхлой клетчатке залегают маточная труба, круглая связка матки (отходит от углов матки, затем через внутреннее отверстие вступает в паховый канал и по выходе из него теряется в подкожной клетчатке лобка и больших половых губ) и собственная связка яичника.
Фиксация матки осуществляется связочным аппаратом: широкой маточной, крестцово-маточной и круглыми связками. Кроме того, матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполо вую диафрагму, прочно удерживается в ней.
Кровоснабжение:
Маточная артерия (a. uterina) из внутренней подвздошной артерии.
Яичниковая артерия (a. ovarica), отходящей от брюшной аорты.
Артерия круглых связок (a. lig. teretis uteri), начинающаяся от нижней надчревной артерии и представляющая собой анастомоз между наружной подвздошной и маточной артериями.
Отток венозной крови совершается по венам, образующим по краям матки обширные венозные сплетения, которые окружают маточную артерию (plexus venosus uterinus) и впадают во внутренние подвздошные вены (vv. iliacae uterinae).
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от тела матки, направляются к узлам возле брюшной аорты и нижней половой вены. От шейки матки лимфа оттекает в узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий, и крестцовые.
Иннервация:
Маточно-влагалищное сплетение, которое расположено в околоматочной клетчатке, вблизи шейки матки.
Топографическая анатомия маточных труб
Служит выводным протоком для яичника.
Начинается от верхнего угла матки, затем проходит между листками широкой маточной связки по ее верхнему краю и, наконец, ампулярной частью примыкает к заднему краю яичника. Здесь отверстие трубы открывается прямо в брюшную полость.
В ней различают отделы:
Интерстициальный (interstitialis), находящийся в стенке матки, самый короткий и наиболее узкий.
Суженный отдел или перешеек (pars isthmica), расположенный в дне матки, занимающий горизонтальное положение.
Расширенный ампулярный (pars ampullaris), отличающийся большим диаметром, постепенно расширяющимся кнаружи, самый длинный (2/3 всей трубы).
Воронка (tubae infundibulum), заключаящая в себе небольшое отверстие (ostium abdominale tubae), которое окружено венчиком бахромок.
Верхняя часть широкой связки, расположенная между трубой и брыжейкой яичника, называется брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).
Кровоснабжение:
Маточная артерия (a. oherina). У рогов матки от маточной артерии отходит трубная ветвь (r. tubarius), расположенная в брыжейке трубы (mesosalpinx). Здесь анастомозирует с яичниковой артерией.
Яичниковая артерия (a. ovarica).
Венозный отток происходит в яичниковые вены, а далее в нижнюю полую вену (справа) и в левую почечную вену (слева). Возможен отток и во внутреннюю подвздошную вену через маточное венозное сплетение.
Лимфоотток происходит в правые и левые поясничные узлы.
Иннервация:
Маточно-влагалищное (plexus uterovaginalis) сплетение.
Яичниковыми (plexus ovarieus) сплетениями.
Топографическая анатомия яичников
Является женской половой железой, вырабатывающей женские половые клетки —яйца.
Располагается в месте деления общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Лежит он на боковой стенке таза, немного ниже входа в малый таз, образуя углубление — яичниковую ямку (fossa ovarica).
В яичнике различают два конца. Более заостренный нижний обращен в сторону матки (маточный конец) и соединен с нею посредством собственной связки (lig. ovarii proprium), расположенной в широкой связке. Второй конец верхний более тупой, обращен кнаружи и соединен посредством воронко-тазовой связки (lig. infundibulopelvicum) с воронкой маточной трубы (трубный конец).
В яичнике различают две поверхности: медиальную (facies medialis) и латеральную (facies lateralis).
Яичник имеет два края: брыжеечный, соединенный с широкой маточной связкой посредством брыжейки (mesovarium), и задний свободный, обращенный к прямой кишке.
Кровоснабжение:
Яичниковая артерия (a. ovarica), ветвь брюшной части аорты, направляется к трубной части яичника. Здесь образуется складка брюшины —подвешивающая связка яичника (lig.suspensorium ovarii).
Яичниковые ветви маточной артерии (rami ovarici a reterinal).
Венозный отток от яичника осуществляется по яичниковым венам (vv. ovarical) по направлению к нижней полой вене (справа) и почечную вену (слева); в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus) и далее по маточным венам (vvuterinal) во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфоотток от яичников происходит по ходу одноименных сосудов в правые и левые поясничные узлы (nodi lymphatici lumbalis dextri el sinistri).
Иннервация:
Яичниковое сплетение (plexus ovaricus), которое располагается вдоль сосудов. Яичник получает ситпатическую и чувствительную иннервацию.
Кесарево сечение
Обезболивание: обычно при плановой операции используют наркоз или спинальную анестезию.
Доступ: переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (поперечный разрез дугообразной формы длиной 15-16 см проводят по надлобковой складке).
Техника:
Рассекают кожу и подкожную клетчатку.
Прямые мышцы живота разъединяют в продольном направлении.
Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1-2 см.
Обнажают матку, ножницами по средней линии в скрывают пузырноматочную складку на 2—3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см.
Мочевой пузырь смещают книзу и удерживают зеркалом.
В области нижнего сегмента матки производят небольшой поперечный разрез 2—3см.
Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до 12 см.
Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод.
Между зажимами пересекают пуповину и ребёнка передают акушерке.
На края маточной раны накладывают кровоостанавливающие зажимы.
Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.
Разрез на матке ушивают двухрядным швом: первый ряд швов —мышечно-мышечные. Второй ряд швов — серозо-серозные.
Послойное ушивание раны брюшной стенки — как при нижней срединный лапаротомии.
Поперечный разрез кожи ушивается косметическим внутикожным швом.
