Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Холецистэктомия
НАВИГАЦИЯ ПО СТРАНИЦЕ
легко понять и запомнить
Топографическая анатомия желчного пузыря
Полый орган который, служит резервуаром для желчи и расположен на висцеральной поверхности печени, в ямке желчного пузыря.
Анатомически желчный пузырь делится на дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae fellea), воронкообразную суживающуюся часть (infundibulus) и выходную часть — шейку (collum vesicae felleae).
Нижнебоковые и задняя поверхности пузыря покрыты висцеральной брюшиной (мезоперитонеально). В некоторых случаях брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон (интраперитонеально) с образованием брыжейки или без нее.
Дно пузыря расположено у переднего края печени и проецируется на передней стенке живота в углу, образованном правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота.
Шейка пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis, образуется за счет слияния правого и левого печеночных протоков), образуя общий желчный проток (ductus choledochus), который можно разделить на 4 части:
Наддвенадцатиперстная (pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-перстной кишки — наиболее длинная, доступная для исследования и оперативного вмешательства.
Позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis), расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки.
Панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной железы.
Внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого сосочка (papilla duodeni major, Фатеров сосочек) самостоятельно или сливаясь с протоком поджелудочной железы.
Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку образуется расширение печёночно-поджелудочная ампула (ampula hepatopancreatica). Перед печеночно-двенадцатиперстной ампулой происходит утолщение мышечного слоя ductus choledochus и образуется сфинктер общего желчного протока — m. sphincter ductus choledochi (сфинктер Одди).
Кровоснабжение:
Желчнопузырная артерия (a. cystica) от правой ветви собственной печеночной артерии. У шейки пузыря желчнопузырная артерия делится на две ветки: одна проходит по верхней поверхности пузыря, другая, наиболее крупная, по нижней поверхности, покрытой брюшиной. Для ее обнаружения пользуются опознавательным треугольником Калло (Calot), двумя сторонами которого являются: справа пузырный и слева общий печеночный проток и сверху образущая основание треугольника желчепузырная артерия.
Вены пузыря образуют широкую сеть анастомозов с внутрипеченочными ветвями воротной вены. Венозный отток осуществляется в правую ветвь воротной вены через желчнопузырную вену.
Лимфатические сосуды желчного пузыря впадают в лимфатические узлы, расположенные возле его шейки. Часть лимфатических сосудов, минуя эти узлы, впадает в печеночные лимфатические узлы в области печеночно-дуоденальной связки. Некоторые лимфатические протоки впадают в панкреато-дуоденальные лимфатические узлы.
Иннервация:
Блуждающий нерв.
Симпатический нерв.
Внутренностный нерв.
Диафрагмальный нерв.
Холецистэктомия
Показания:
Желчнокаменная болезнь и ее осложнения (водянка, эмпиема ЖП и др.).
Острый деструктивный холецистит.
Опухолевые поражения, полипы ЖП.
Травмы ЖП.
Виды:
Открытая:
«От шейки» выполняют: при мелких конкрементах, отсутствии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, хорошей технике хирурга.
Осуществляют операционный доступ, печень отводят кверху и ориентируются относительно положения ЖП, а 12-перстную кишку смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
Затем рассекают передний листок последней в зоне треугольника Кало, выделяют и перевязывают пузырный проток, отступив на 0,7–1,0 см от общего печеночного протока.
Выделяют и перевязывают пузырную артерию, диаметр которой составляет не более 1 мм, в то время как правой печеночной артерии — 3–5 мм.
Далее, отступив 1 см от печени, рассекают брюшину над ЖП и отслаивают ее по периметру.
Затем отделяют стенку ЖП от печени в направлении к его дну так, чтобы не вскрыть сам пузырь.
Ложе ЖП перитонизируют, выполняют гемостаз, через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство и послойно ушивают рану брюшной стенки.
«От дна» производят: при крупных конкрементах, наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, отсутствии достаточного навыка у хирурга.
После выполнения операционного доступа печень отводят кверху, 12-перстную кишку — книзу, производят пункцию ЖП, если он напряжен, и накладывают окончатый зажим на его дно.
Затем начинают выделять ЖП из печени в направлении к шейке, накладывают зажимы на пузырный проток, артерию и перевязывают их.
Далее перитонизируют ложе ЖП, выполняют гемостаз и через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство.
Рану брюшной стенки ушивают послойно.
Этот способ холецистэктомии более травматичен и вызывает большую кровопотерю. Кроме того, он не исключает опасности миграции мелких конкрементов из ЖП в общий желчный проток.
Лапароскопическая холецистэктомия:
Производят, приподняв на 20–25° головной конец операционного стола.
Выполняют пункцию передней брюшной стенки ниже пупка иглой Вереша для инсуффляции 3 — 5 л газа (углекислого газа, закиси азота) с объемной скоростью его подачи не более 2 — 6 л/мин (пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм ртутного столба).
Затем вводят 4 троакара: 1) для лапароскопа (параумбиликального); 2) клешневидного зажима или канюли для ирригации операционного поля (на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии); 3) захватывающего зажима (по среднеключичной линии на 2–3 см ниже реберной дуги); 4) препаровочного крючка, ножниц и клиппатора (по передней подмышечной линии на уровне пупка).
Видеоэндоскопическая техника, применяемая при данной операции, позволяет хорошо осмотреть органы брюшной полости (изображение передается на монитор).
После чего с помощью специальных инструментов выделяют, клипируют и пересекают элементы печеночно-двенадцатиперстной связки (пузырную артерию, пузырный проток).
Затем удаляют ЖП, помещают его в пластмассовый пакет Плитмана и извлекают из брюшной полости.
Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией.
Операцию при необходимости заканчивают дренированием брюшной полости.
