Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Холецистэктомия

Топографическая анатомия желчного пузыря

1. Полый орган который, служит резервуаром для желчи и расположен на висцеральной поверхности печени, в ямке желчного пузыря.

2. Анатомически желчный пузырь делится на дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae fellea), воронкообразную суживающуюся часть (infundibulus) и выходную часть — шейку (collum vesicae felleae).

3. Нижнебоковые и задняя поверхности пузыря покрыты висцеральной брюшиной (мезоперитонеально). В некоторых случаях брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон (интраперитонеально) с образованием брыжейки или без нее.

4. Дно пузыря расположено у переднего края печени и проецируется на передней стенке живота в углу, образованном правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота.

5. Шейка пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis, образуется за счет слияния правого и левого печеночных протоков), образуя общий желчный проток (ductus choledochus), который можно разделить на 4 части:

   • Наддвенадцатиперстная (pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-перстной кишки — наиболее длинная, доступная для исследования и оперативного вмешательства.

   • Позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis), расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки.

   • Панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной железы.

   • Внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого сосочка (papilla duodeni major, Фатеров сосочек) самостоятельно или сливаясь с протоком поджелудочной железы.

   • Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку образуется расширение печёночно-поджелудочная ампула (ampula hepatopancreatica). Перед печеночно-двенадцатиперстной ампулой происходит утолщение мышечного слоя ductus choledochus и образуется сфинктер общего желчного протока — m. sphincter ductus choledochi (сфинктер Одди).

6. Кровоснабжение:

   • Желчнопузырная артерия (a. cystica) от правой ветви собственной печеночной артерии. У шейки пузыря желчнопузырная артерия делится на две ветки: одна проходит по верхней поверхности пузыря, другая, наиболее крупная, по нижней поверхности, покрытой брюшиной. Для ее обнаружения пользуются опознавательным треугольником Калло (Calot), двумя сторонами которого являются: справа пузырный и слева общий печеночный проток и сверху образущая основание треугольника желчепузырная артерия.

   • Вены пузыря образуют широкую сеть анастомозов с внутрипеченочными ветвями воротной вены. Венозный отток осуществляется в правую ветвь воротной вены через желчнопузырную вену.

7. Лимфатические сосуды желчного пузыря впадают в лимфатические узлы, расположенные возле его шейки. Часть лимфатических сосудов, минуя эти узлы, впадает в печеночные лимфатические узлы в области печеночно-дуоденальной связки. Некоторые лимфатические протоки впадают в панкреато-дуоденальные лимфатические узлы.

8. Иннервация:

   • Блуждающий нерв.

   • Симпатический нерв.

   • Внутренностный нерв.

   • Диафрагмальный нерв.

Холецистэктомия

Показания:

• Желчнокаменная болезнь и ее осложнения (водянка, эмпиема ЖП и др.).

• Острый деструктивный холецистит.

• Опухолевые поражения, полипы ЖП.

• Травмы ЖП.

Виды:

1. Открытая:

   • «От шейки» выполняют: при мелких конкрементах, отсутствии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, хорошей технике хирурга.

     1. Осуществляют операционный доступ, печень отводят кверху и ориентируются относительно положения ЖП, а 12-перстную кишку смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

     2. Затем рассекают передний листок последней в зоне треугольника Кало, выделяют и перевязывают пузырный проток, отступив на 0,7–1,0 см от общего печеночного протока.

     3. Выделяют и перевязывают пузырную артерию, диаметр которой составляет не более 1 мм, в то время как правой печеночной артерии — 3–5 мм.

     4. Далее, отступив 1 см от печени, рассекают брюшину над ЖП и отслаивают ее по периметру.

     5. Затем отделяют стенку ЖП от печени в направлении к его дну так, чтобы не вскрыть сам пузырь.

     6. Ложе ЖП перитонизируют, выполняют гемостаз, через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство и послойно ушивают рану брюшной стенки.

   • «От дна» производят: при крупных конкрементах, наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, отсутствии достаточного навыка у хирурга.

     1. После выполнения операционного доступа печень отводят кверху, 12-перстную кишку — книзу, производят пункцию ЖП, если он напряжен, и накладывают окончатый зажим на его дно.

     2. Затем начинают выделять ЖП из печени в направлении к шейке, накладывают зажимы на пузырный проток, артерию и перевязывают их.

     3. Далее перитонизируют ложе ЖП, выполняют гемостаз и через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство.

     4. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

     5. Этот способ холецистэктомии более травматичен и вызывает большую кровопотерю. Кроме того, он не исключает опасности миграции мелких конкрементов из ЖП в общий желчный проток.

2. Лапароскопическая холецистэктомия:

   1. Производят, приподняв на 20–25° головной конец операционного стола.

   2. Выполняют пункцию передней брюшной стенки ниже пупка иглой Вереша для инсуффляции 3 — 5 л газа (углекислого газа, закиси азота) с объемной скоростью его подачи не более 2 — 6 л/мин (пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм ртутного столба).

   3. Затем вводят 4 троакара: 1) для лапароскопа (параумбиликального); 2) клешневидного зажима или канюли для ирригации операционного поля (на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии); 3) захватывающего зажима (по среднеключичной линии на 2–3 см ниже реберной дуги); 4) препаровочного крючка, ножниц и клиппатора (по передней подмышечной линии на уровне пупка).

   4. Видеоэндоскопическая техника, применяемая при данной операции, позволяет хорошо осмотреть органы брюшной полости (изображение передается на монитор).

   5. После чего с помощью специальных инструментов выделяют, клипируют и пересекают элементы печеночно-двенадцатиперстной связки (пузырную артерию, пузырный проток).

   6. Затем удаляют ЖП, помещают его в пластмассовый пакет Плитмана и извлекают из брюшной полости.

   7. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией.

   8. Операцию при необходимости заканчивают дренированием брюшной полости.