Топографическая анатомия желудка. Гастростомия по Кадеру, Витцелю, Топроверу

Топографическая анатомия желудка (ventriculus, s. gaster)

1. Голотопия: левое подреберье и частично — эпигастральная область. Большей своей частью (5/6) располагается в левой части верхнего этажа брюшной полости.

2. Анатомически в желудке различают: кардиальную часть, свод желудка, тело и привратниковую часть (разделяется на антральный и пилорический отделы), малую и большую кривизну, а также переднюю и заднюю стенки.

3. Скелетотопия: кардиальная часть желудка расположена на уровне X — XI грудных позвонков, привратниковая — на уровне I поясничного позвонка.

4. Синтопия: печень, диафрагма, поджелудочная железа, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, селезенка, поперечная ободочная кишка.

5. Желудок покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), за исключением малой и большой кривизны, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.

6. Брюшина, переходя с желудка на соседние органы, образует связки: печеночно-желудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочную (lig. pyloropancreaticum).

7. Кровоснабжение:

   • Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra, от чревного ствола). Располагается вдоль малой кривизны желудка слева, начинаясь от кардиальной его части.

   • Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra, от общей печеночной артерии). Питает правую половину малой кривизны, анастомозирует с левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу малой кривизны.

   • Правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra, от гастродуоденальной артерии). Кровоснабжает правую половину большой кривизны желудка.

   • Левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra, от селезеночной артерии). Питает левую половину большой кривизны желудка. Она анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, образуя артериальную дугу большой кривизны.

   • Желудочные артерии (aa. gastricae brevis, от селезеночной артерии), направляющиеся ко дну желудка.

8. Венозный отток:

   • Левая и правая желудочные вены (v. gastrica sinistra et dextra) впадают в воротную вену.

   • Предпривратниковая вена (v. praepylorica) в воротную вену.

   • Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) в верхнюю брыжеечную вену.

   • Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra) в селезеночную вену.

9. Иннервация:

   • Ветви блуждающих стволов (переднего и заднего).

   • Чревное сплетение.

10. Лимфатические сосуды располагаются главным образом вдоль кровеносных сосудов желудка с регионарными лимфатическими узлами 1 порядка, в основном сконцентрированные в трех отделах:

    • По малой кривизне вдоль левой желудочной артерии.

    • У ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, принимает лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны.

    • По ходу правой желудочной артерии вблизи привратника, принимает лимфу от правой половины большой кривизны желудка.

Гастростомия

1. Показания:

   • Ранения грудного отдела пищевода.

   • Наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

   • Рубцовые структуры пищевода после химического ожога.

   • Злокачественная опухоль пищевода, обтурирующая его просвет.

2. Обезболивание: общее обезболивание.

3. Положение больного: лежа на спине с подложенным под позвоночник валиком на уровне реберной дуги.

4. Доступы: верхняя срединная лапаротомия, левосторонний парамедианный, трансректальный доступ от края реберной дуги.

5. Гастростомия по Витцелю (временная, заключается в формировании из передней стенки желудка косого канала). Операция состоит из 3 этапов:

   • Формирование канала: на переднюю стенку желудка вдоль продольной оси укладывают резиновую трубку, свободным концом обращенную в сторону кардиального отдела. Над трубкой стенку желудка соединяют серозно-мышечными швами, формируют канал. В месте предполагаемого погружения трубки накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва вскрывают стенку желудка и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов над трубкой.

   • Гастропексия. Для предотвращения инфицирования полости брюшины соединяют швами висцеральную брюшину, покрывающую желудок и париетальную брюшину передней брюшной стенки в углах раны.

   • Выведение трубки наружу. Конец трубки выводят наружу или через основной разрез, или чуть в стороне от него через специальное отверстие в брюшной стенке. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

   

   Гастростомия по Витцелю

6. Гастростомия по Кадеру (временная, заключается в формировании прямого канала).

   • На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают один над другим 2 — 3 кисетных шва, которые остаются незатянутыми.

   • В верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образованное отверстие вводят резиновую трубку. После этого инвагинируют в просвет переднюю стенку желудка, последовательно затягивая кисетные швы.

   • Операцию завершают гастропексией и послойным ушиванием брюшной стенки.

   

   Гастростомия по Кадеру

7. Гастростомия по Топроверу (постоянная, формируется губовидный свищ).

   • В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, обращенного вершиной к брюшной стенке.

   • На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки.

   • Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже.

   • Рану брюшной стенки ушивают послойно.

   • Преимущество постоянной гастростомии: отсутствие трубки.

   • Недостатки: закрытие только оперативным путем, а также частое прорезывание кисетных швов и возможность инфицирования полости брюшины.

Гастростомия по Топроверу